一
导读
前足痛在成人中屡见不鲜，是骨科门诊就诊的常见原因。但前足痛的鉴别诊断十分广泛，而且医疗培训中提及的前足部问题通常有限，导致许多医生难以充分评估主诉前足痛的患者。其中引起前足疼痛的常见原因就是今天所说的趾间神经瘤，又称 Morton 神经瘤（图1），其实该疾病并非真正的神经瘤，而是正常足趾神经在行经跖骨头之间时在神经外周产生的纤维增生，外观形似瘤样。莫顿神经瘤的确切发病机制仍有争议。人们普遍认为，莫顿神经瘤的发展可能是由足底神经对深横跖骨间韧带的反复压迫所致，并伴有随后的神经周围纤维化，是趾总神经的反应性退行性变。通过学习本文内容来提高对Morton 神经瘤的认识，减少对该疾病的漏诊与误诊。
二
解剖及病理学
跖间总神经在前足大约走行在相邻跖骨间，于跖骨头水平从跖间横韧带下方通过，之后神经分叉形成趾内外侧支即趾足底固有神经（图2-1）。跖间横韧带是诱发 Morton神经瘤的重要结构，它埋入了两侧的跖板中，其形态随步态的不同会发生动态变化，在步态周期中跖趾关节背伸时跖间横韧带紧张，而在其他时候跖间横韧带相对松弛（图2-2）。
Morton 神经瘤不是真正的肿瘤，是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化，是神经内和神经周围的纤维组织增生，成纤维细胞和胶原纤维增多，外观形似瘤样（图3-1）。
跖间神经瘤的病理学表现归纳如下（图3-2）：
①神经周围纤维化；
②神经束内小动脉数量增加伴有由于基底膜呈多层改变，引起管壁增厚和玻璃样变性；
③神经纤维变性、脱髓鞘，轴突数量减少；
④神经内膜水肿；
⑤非炎性改变；
⑥标本常伴有囊性组织。
三
发生机制
Morton神经瘤的发病因素尚不清楚，有血者人为神经瘤的发生是前足的趾间神经受到跖骨头、跖骨间深横韧带或跖骨间滑囊反复的挤压和摩擦所致，对神经组织慢性的累积性压迫性刺激可引发神经的微血管变化并导致局部缺血，最终引起神经的组织形态学改变，产生增生和膨大。人们普遍认为，莫顿神经瘤的发展可能是由跖骨间深横韧带对足底神经的反复压迫所致，并伴有随后的神经周纤维化。
跖间神经病变包括神经周纤维化、局部血管增生、神经内水肿和轴突变性。从宏观上看，它具有典型的纺锤形结构，闪闪发光的白色外观和相对柔软的一致性。组织学表现为神经周围软组织纤维变性，神经脱髓鞘和神经内膜纤维化。
注：Morton神经瘤的发生，临床观察显示与以下几个因素相关：
①
穿高跟鞋时，鞋跟增高，前足负重增加；穿着窄鞋，前足两侧的压力增加，这些因素均使跖间隙变窄并使间隙内压力增高，从而加重了趾总神经的受压程度。
②
足拇外翻等足部病变也容易在步态中牵拉或压迫趾神经诱发此病。
③
跖、趾骨骨折，局部软组织损伤，骨关节脱位及前足压砸伤也可能促使生成神经瘤。
④
此外，局部的炎症、占位性病变也可形成。
⑤
某些职业或娱乐活动需要反复使用前足，包括跖趾关节反复背伸活动，例如芭蕾舞蹈演员或经常在崎岖路面行走者，也容易发生 Morton神经瘤。
总之，对跖间隙的反复挤压和牵拉类似于一种生物力学刺激，是产生 Morton神经瘤的直接因素。
四
流行病学
Morton 神经瘤好发于第3足趾与第4足趾之间（第3趾蹼区），约占80% ～ 95% 。第 2 、3 足趾间发病较少，约为 15%~ 20% ，第1及第4跖骨间隙发病罕见。同时存在两个 Morton 神经瘤的情况极为罕见。趾间神经瘤的男女发病率为1：5，可能与女性穿鞋偏紧窄导致足趾神经受压有关。Morton神经瘤单发居多，极少出现多个趾间神经瘤。患者女性的构成比可高达 90% ，男女比大约在5:1。发病年龄以中年女性居多，多数在40~ 60岁之间。
五
临床表现
①患者多以前足底疼痛为主诉。
②常见症状包括受累神经支配的两足趾感觉减退以及足底灼痛、刺痛、胀痛或压榨样痛(活动后加剧)。
③偶有患者表现为受累趾蹼区旁两足趾麻木。
④夜间痛的症状较为罕见。
⑤患者多诉“感觉自己踩在一个鹅卵石上”或“感觉自己足底的袜子有个褶皱'，脱掉鞋子以及按摩脚掌可以使症状减轻。
⑥穿高跟鞋或较紧窄的鞋子会使症状加重。
⑦跖骨间压痛，横足挤压症阳性（图4）。
六
影像学检查
①X线片对软组织病变分辨率不高，但作为基础的检查，有助于排除一些骨性病变。
②B超检查目前已成为一种快速、价廉、可信度高的诊断方法，检查时典型的Morton神经瘤表现为境界清晰的卵圆形，恰位于跖骨间隙跖骨头近端的低回声团块，矢状位扫描可见其长轴与跖骨平行。然而超声存在一定假阴性，直径5 mm以下的神经瘤漏诊率较高，超声检出率的高低与操作者的经验手法、仪器、神经瘤大小等因素相关。
③ MRI在诊断Morton 神经瘤更具优势，在T1加权象显示较为清晰（图5）。
七
鉴别诊断
①Freiberg病；
②足底跖板损伤；
③跖骨应力性骨折；
④跖趾关节半脱位或脱位；
⑤跖趾关节滑囊炎；
⑥骨关节炎；
⑦周围神经炎；
⑧软组织肿瘤（如腱鞘囊肿、纤维瘤、结节性筋膜炎、神经鞘瘤以及腱鞘巨细胞瘤等）。
八
治疗
指间神经瘤有多种保守和外科治疗方法。保守的方法包括宽松鞋类，矫形鞋垫，局部封闭，口服NSAIDs和皮质类固醇注射等。手术可能是治疗莫顿跖痛最有效的方法，包括切除神经“神经瘤”及其分支。对于不适合手术或在等待手术时需要缓解的病例，建议采用保守治疗。
Morton 神经瘤的治疗方案
①鞋
避免高跟鞋及窄而尖的硬皮鞋，可选择宽松舒适的运动鞋。
②矫形器
鞋垫，各种鞋垫可能承受发炎神经的压力。
③理疗
④NSAIDs
口服非甾体类消炎止痛药可以减轻足部发炎神经的疼痛和肿胀。
⑤注射疗法
R类固醇注射，能迅速减轻疼痛和炎症。
R酒精注射也称为硬化注射，注射是通过化学破坏“使神经死亡”或“使神经失活”。
⑥射频消融
超声引导下射频消融。
⑦手术治疗
手术治疗：对上述措施没有反应的持续性莫顿神经瘤可以通过手术来治疗
★保守治疗：
适当活动，避免过量；穿舒适的鞋并垫上鞋垫，给足趾提供柔软宽大的空间，可以有效缓解症状。在跖骨头的近侧放置跖骨垫可以减少跖趾关节过伸而使症状减轻。局部普鲁卡因封闭，口服非甾体类消炎药等止痛药物；局部注射硬化剂，如无水酒精或石炭酸。局部注射类固醇激素治疗，总体而言，保守治疗仅对早期的轻度病变有效，大部分IMN 仍然存在无法缓解、复发或加重的可能。
★手术治疗
目前存在足背侧和跖侧两个手术入路进行跖间神经瘤切除，不少学者主张背侧入路， 但究竟哪种入路更优尚不明确(图8)。
跖侧入路：一般以受累趾骨间隙为中心在趾蹼的非负重区作3-4cm长横行切口，也有学者报道在足底沿神经瘤所在的跖骨间隙作纵行切口，从近节趾骨基底处开始，向近端延伸约3 cm，切开浅深筋膜，分离出趾总神经干及神经瘤，跖间横韧带术中予以切开。
背侧入路：分离时注意勿损伤腓浅神经发出至足趾背侧的感觉支。趾总神经干要分离至TIML近侧约2cm，连同神经瘤一起切除，切除时稍微施加牵张力，以免神经断端在跖骨头处发生粘连和压迫，引起疼痛或形成断端神经瘤。有部分患者切断跖骨间横韧带后，可见局部并无瘤体形成，可解除束缚压迫神经的各种因素，切开神经外膜，彻底松解神经。
注：《坎贝尔骨科学》书中提到以下手术注意点：
①采用背侧或足底切口一般根据术者习惯而定,二者均可,但行足底切口的患者术后几周内常诉切口疼痛,能逐渐缓解；
②对于复发性趾间神经瘤,足底切口因显露充分而被采用；
③无论做什么切口,在切口允许的情况下,尽量靠近侧切断神经,注意切勿损伤支配第二或第四趾蹼的趾总神经支；
④从趾总神经上发出一些朝向跖面的神经分支,直至前足跖底。这些分支集中在趾总神经远侧,紧靠分出趾固有神经分叉处的近侧。如果不是在跖骨间深横韧带近侧切断神经,这些神经分支将限制或阻止趾总神经的回缩,引起神经断端在跖骨头部位粘连,导致症状复发(图7)。
神经瘤松解术
国外学者Dellon认为神经切除会造成神经功能的丧失，在治疗慢性神经卡压综合征的治疗中不作首选，同时他建议治疗的顺序应先为神经减压，其次为神经松解，如无法缓解症状，最后才建议行神经切除术。单纯切开跖间横韧带而不切除神经瘤的优点在于不会造成感觉功能的丧失，也不会形成残端神经瘤。但仅仅对于症状轻的患者，适应症窄。关节镜下神经瘤松解创伤小，损伤轻，恢复快，但学习曲线长，要求高(图6)。有学者认为单纯神经瘤松解术复发率仍然较高，因为长期积累的损伤所造成的神经瘤病理性改变，在解除压迫后并不能短期恢复；形成神经瘤的因素复杂多样，并不仅仅为单纯的神经压迫，因此即便对趾总神经作松解，症状有时候仍不能缓解。
神经瘤切除术
多数学者认为严重的、经保守治疗无效的Morton神经瘤患者行神经瘤切除术，此外神经瘤切除术也可作为松解术、经皮穿刺注射术失败后的补救性治疗(图8)。
复发的跖间神经瘤再次手术，在跖趾关节囊周围，大量的瘢痕组织可能包绕了复发的神经瘤，术中在近端切除神经瘤，对邻近的瘢痕组织进行清理，通常选择跖侧切口。需要注意的是神经残端切除的效果不如首次切除效果满意。对神经瘤切除手术后再次手术者应该谨慎，应该告知患者疗效可能不满意。
★手术并发症
症状复发：可能由于误诊，切不完整或真性复发。
①由于误诊或切除不完整导致的复发，多发生在术后12个月内。
②术后一年以后症状复发，可能为残端神经瘤形成。
切口感染，血肿
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13. 美迪康会务通学术会议服务平台:张洪涛《跖间神经瘤的鉴别诊断及手术疗效分析》:https://www.medmeeting.org/video/Index/90931.
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