【医生说】儿童肿瘤患者，如何做放疗？

今天下午，988《医生说》节目邀请了郑州市第三人民医院肿瘤放疗科主任、副主任医师王刚做客直播间，为您讲解儿童肿瘤放疗方面的知识。

儿童恶性肿瘤的放射治疗

一．儿童恶性肿瘤发病概况

近年来，随着感染性疾病的病死率下降，恶性肿瘤已成为儿童主要死亡原因，仅次于意外死亡而居第二位。儿童恶性肿瘤中最常见的是白血病，约占全部病例的30％。列第二位的是中枢神经系统肿瘤，如常见的髓母细胞瘤、室管膜瘤、胶质瘤等，约占总数的20％。其次是淋巴瘤，约占10％。其他如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤等亦属于儿童肿瘤常见病种。

近几年中国儿童肿瘤的发病率呈上升趋势，平均每1万个儿童中，就会有1.5个肿瘤患儿。平均每年有3-4万儿童被确诊患恶性肿瘤，且发病率正以每五年5%的速度上升。

患儿年龄多在6岁以下，以3～5岁者居多，男孩发病率明显高于女孩。14岁以下儿童死亡原因中，恶性肿瘤仅次于意外伤害，居第二位！

二、儿童肿瘤的治疗

儿童恶性肿瘤生长速度快，容易早期发生转移，病程短，恶性程度高，治疗原则是根据具体病种和病理类型，通过手术、放疗、化疗以及其他治疗手段联合应用以最大程度杀死肿瘤细胞并改善长期生存质量。放射治疗即利用放射线杀灭肿瘤细胞，是儿童恶性肿瘤的重要治疗手段，近年来，随着放疗技术的逐步发展，其在临床工作中的地位越来越重要。

多学科综合治疗原则，各种手段的不同组合。

①手术：②放疗：③化疗：

1.儿童肿瘤对治疗反应比较特殊：与成年人不同

①对放疗和化疗的敏感性优于成年人。

②对化疗的近期耐受性优于成年人。

③远期不良反应高于成年人，尤其放疗。

④儿童心智发育不完善，对疾病的心理接受能力优于成年人。

2..发达国家儿童恶性肿瘤的疗效，总体5年治愈率70%左右，

而成人在50%左右），预后好！

3.规范化的合理治疗可以使儿童恶性肿瘤有很好的疗效，我国大城市的某些大型儿童医院的诊治水平可以达到发达国家的治愈率，白血病、淋巴瘤的治疗预后好，实体肿瘤的总体治疗效果欠佳。基层、医疗条件受限的落后地区儿童肿瘤的5年生存率远远低于发达国家。

三、儿童恶性肿瘤的放射治疗

通过特殊的放射治疗设备（直线加速器、质子、TOMO、伽马刀、射波刀等），利用产生的各种放射线实施特殊的放疗技术来照射肿瘤部位，杀死肿瘤细胞。

四、儿童肿瘤放疗有哪些毒副不良反应

依据照射的不同肿瘤部位和反应出现时间的早晚，产生不同的副反应

放疗早期不良反应：3-6个月以内发生，如恶心、呕吐、食欲下降、骨髓抑制（白细胞、红细胞、血小板下降）、腹痛腹泻等，一般对症处理即可症状缓解和好转。

放疗远期不良反应：6个月以后，甚至5-20年以后，生长发育障碍、心肺功能障碍、智力发育障碍、内分泌功能减退、不孕不育及第二原发肿瘤等，治疗起来比较棘手，甚至不可治愈。

医生会提前告诉家长关于手术、放化疗的医疗风险与利弊，往往在延长生命的代价和保证生活质量的代价两方面医生和家长做出权衡，根据国际国内相关肿瘤诊治的规指南和专家共识，做出最有利于患者的医疗决定。

五、国内儿童恶性肿瘤的诊疗现状

1.社会公众与一线医生认识缺乏：家长普遍认为儿童不会得肿瘤，一线医生多考虑其他疾病，未考虑肿瘤的早期症状,早诊困难，误诊和漏诊率较高，导致明确诊断延迟。

2.社会关注度不够，社会保障不完善，“暗瘤”，治疗费用比较高。

3.儿童肿瘤医疗资源紧张：多集中在北京、上海、广州、天津、重庆等大城市儿童/肿瘤医院的儿童肿瘤科，其他分散在不同综合医院的不同科室。

4.儿童恶性实体肿瘤的专业治疗机构、专业人才不足、临床经验不足，MDT规范化治疗程度不高。

5.手术、化疗、放疗学科发展不均衡：手术、化疗强势，放疗相对弱势。从事儿童放疗的专业医师少，儿童肿瘤放疗继续教育培训较少，学术组织较少，放疗设备和放疗技术的可及性不足，对于放疗的误解，造成许多儿童错失最佳放疗时机，放疗的及时干预和重要作用未完全发挥出来。

六、儿童肿瘤放射治疗的特点

1.放疗是一把“双刃剑”，尤其对于低龄儿童，一定考虑其远期不良反应，权衡利弊，综合考虑获益与风险比，应充分告知患儿家长并尊重其医疗知情权和治疗意愿，签署知情同意书。

2.一般来讲，如果化疗能更好地控制肿瘤，尽量避免或推迟放疗（>3岁），或降低放疗剂量，以减少对骨骼发育、智力发育、性腺等的影响。有时，在没有其他治疗手段代替时，放疗是必须的。

4.放疗新技术的出现和运用，如IMRT/SRS/TOMO/质子等，可以提高肿瘤的放疗剂量和控制。并降低正常组织器官的受照剂量，减少早期和远期放疗不良反应。

5.儿童肿瘤放射治疗的开展需要训练有素、有经验的放疗医师、儿内科、麻醉师、儿科护士、影像医师、心理师等多学科团队。

放疗时对麻醉的要求：

（在规定的麻醉时间内完成放疗动作）

1.保证治疗时患儿没有自主或不自主的活动；2.麻醉起效迅速；

3.麻醉持续时间短；4.给药时无痛苦；5.治疗结束后苏醒快，醒后对患儿日常活动无影响；6.可以重复给药，不易产生耐药性；

7.全麻时意识丧失、记忆消失和全身肌肉松弛，麻醉中应使患儿在不同体位时呼吸道均保持通畅。

儿童脑部肿瘤的诊断：儿童脑瘤的临床症状特异性差，儿童表达能力差，不能准确说出哪里不舒服，临床不容易发现，容易漏诊和误诊。脑部CT和MRI诊断。放疗要把握好时机，但是往往遇到孩子不配合的情况，导致放疗延迟，影响肿瘤的控制率，影响疗效。

1.临床表现：非特异性，容易误诊和漏诊 ，导致诊断延迟。

哭闹、易激惹、性格改变、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、步态不稳、共济失调、肢体活动障碍、眼球运动障碍等。

2.影像诊断：MRI，CT发现脑部占位性病变。

3.病理诊断：金标准。

郑州市第三人民医院放疗科主任王刚介绍，“家长不必担心麻醉对于孩子的生长和智力发育影响，目前没有证据表明麻醉对于儿童的生长和智力发育有不利影响，对于难以配合的儿童肿瘤患者，实施麻醉下放疗已写入儿童肿瘤放射治疗的专家共识和指南当中。针对儿童恶性肿瘤患者，会根据具体病情，制定合理规范的个体化综合治疗方案，使儿童肿瘤患者得到更专业、更全面的医疗服务，从而减轻患儿的痛苦。”