作者丨因果
来源丨医学界肿瘤频道
结直肠癌作为一种生活方式癌，随着当下人们生活水平的提高，也一路看涨。据国家癌症中心最新数据显示：结肠癌发病率稳居男性恶性肿瘤第4位、女性恶性肿瘤第3位，死亡率在男、女性中也分别排在第5位和第4位。
而确诊为结肠癌的患者中约有50%~60%已发生转移，肝脏为最常转移的器官，大约20%～34%的结肠癌会出现同时性肝转移。
结直肠癌转移这么常见，界哥今天就来重点说说喽。
提前打个预防针，请大家自带保温杯，因为今天的货很干，很有料！
根据NCCN指南2017年第三版，确诊复发转移的结直肠癌患者，分为可切除和不可切除两大类，且既往治疗模式不同，转移后的治疗决策也不同。
接下来就一起见证下可怕的NCCN指南推荐吧！
一
可切除的转移性结直肠癌治疗
可切除的结肠癌转移患者又分既往未化疗患者和既往曾化疗患者。
1. 既往未化疗患者
对于既往未化疗的患者首选手术切除，可选局部治疗，手术或局部治疗后进行总疗程为6个月的辅助化疗，化疗方案首选FOLFOX/CapeOX，可选FLOX/卡培他滨/5-FU/LV。
需要注意的是手术优于局部毁损性手段（例如：影像引导的射频消融或SBRT）。然而，对于肝脏/肺的寡转移考虑采用这些局部治疗方法。
不能直接进行手术切除的患者可选择2~3月的新辅助化疗，新辅助化疗方案首选FOLFOX/CapeOx，可选FLOX或卡培他滨或5-FU/LV。
新辅助化疗结束后进行手术切除（可选择局部治疗），术后再进行辅助化疗（新辅助化疗与辅助化疗总疗程推荐为6个月），对新辅助化疗后无生长的患者重启新辅助化疗或FOLFOX或进行观察，而对新辅助化疗后生长的患者推荐全身治疗±靶向治疗（靶向治疗2B类）或进行观察。
2. 既往曾化疗的患者
既往曾行化疗可手术的患者首选手术切除（可选局部治疗），治疗后指南推荐既往接受奥沙利铂为基础治疗方案者首选观察或化疗±靶向治疗（靶向治疗2B类）。
既往曾行化疗的患者可选择FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或（FLOX或卡培他滨或5-FU/LV）新辅助化疗2~3月后进行切除（首选）或局部治疗，术后进行辅助化疗，对新辅助化疗后无生长的患者可重启新辅助化疗或FOLFOX或观察，若新辅助化疗后生长患者推荐全身治疗±靶向治疗（靶向治疗2B类）或观察。
注意围手术期化疗不推荐使用生物靶向药物，除非初始不可切除但化疗后转为可切除者。
1. 局部治疗
对不适合手术或所患肿瘤无法通过SBRT达到边缘清楚的毁损治疗或无法安全地接受SBRT的患者目前临床上常选用局部治疗，局部治疗方式包括：
肝动脉灌注（HAI）
动脉导向的栓塞治疗
肝脏或肺为导向的放疗
肿瘤消融术
肿瘤腹膜播散的患者选择细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）
2. 外科治疗（主要针对肝转移瘤）
肝、肺是结肠癌最常见的转移部位，对经过良好选择的患者，同时切除（肝外和肝脏转移瘤）可能会带来显著的生存获益。
适应证
结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；
根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能（肝脏残留容积≥30%～50%）；
病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除。
禁忌证
结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；
出现不能切除的肝外转移；
预计术后残余肝脏容积不够；
病人全身状况不能耐受手术。
3. 不可切除的转移瘤尽量转化为可切除
转移性结直肠癌确诊时大多数属于不可切除，但对那些转移瘤仅局限于肝脏因为累及重要结构而不可切除者，可选择新辅助化疗使肿瘤退缩变成可切除。
对晚期转移性结直肠癌有效的化疗方案均可用来尝试将不可切除的转移瘤转化为可切除。对于初始不可切除的转移性肿瘤，在术前化疗开始后2个月要重新评估可切除性，对于那些继续接受术前化疗的患者，也应该每2个月重新评估一次手术的可能性。
4. 可切除转移性疾病的新辅助和辅助治疗
（1）时间
为了尽量消除微转移灶，专家组建议可考虑接受一共为期6个月的围手术期化疗，尽管全身化疗可以在术前、手术之间或术后进行，但围手术期化疗的总疗程不宜超过6个月。
由于使用含奥沙利铂或伊立替康的化疗后，分别出现肝窦损伤或脂肪性肝炎的潜在风险。因此，为了限制肝脏毒性的发生，新辅助化疗的疗程一般限于2-3个月，而且，化疗中患者应该得到MDT的详细监测。
（2）治疗顺序
有关全身化疗和手术切除的最佳顺序，目前仍然不清楚。初始可切除的患者可以选择先行肝切除术，然后给予术后辅助化疗或应用围手术期化疗即先进行新辅助化疗，再行手术，术后予以辅助化疗。
（3）术前化疗的优缺点
优点：
及早治疗微小转移灶；
判断肿瘤对化疗的反应（具有预后价值）；
对那些早期进展的患者可以避免局部治疗。
缺点：
错过 “手术机会的窗口期”，可能因为肿瘤早期进展；
可能因为化疗获得完全缓解而使手术切除范围的确定变得异常困难；
尽管CT显示获得了完全缓解，但对原来肿瘤部位进行病理检查后发现在大多数的原转移瘤部位仍然有存活的肿瘤细胞。
（4）不推荐的方案
IFL方案降低了有效性增加了死亡率，专家组不再推荐使用IFL方案（伊立替康，5-FU推注/LV），并将其从临床指南中删除。
其他在晚期结直肠癌治疗的Ⅲ期试验中取得阴性结果的药物/方案组合包括：舒尼替尼联合FOLFIRI，西妥昔单抗联合布立尼布，厄罗替尼联合贝伐单抗，以及西地尼布联合FOLFOX/CapeOX，不推荐这些方案用于治疗结直肠癌患者。
专家组强烈反对抗EGFR单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）和抗VEGF单抗（贝伐单抗）的联合应用。
二
不可切除的转移性结直肠癌治疗
既往12个月内曾行FOLFOX/CapeOx辅助化疗者推荐化疗。
化疗方案包括：
FOLFIRI ±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫芦单抗）
伊立替康 ±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫芦单抗）
FOLFIRI ± 西妥昔单抗或帕尼单抗（仅KRAS/NRAS野生型）
伊立替康 ± 西妥昔单抗或帕尼单抗（仅KRAS/NRAS野生型）
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
经化疗后如果病灶有望转化为可切除，进行每2个月重新评价是否已达目标：
转化为可切除的患者首选切除，切除后辅以全身治疗 ± 靶向治疗（靶向治疗2B类）或观察。
不可切除患者推荐继续全身治疗。
既往FOLFOX辅助化疗在12个月之前或既往用5-FU/LV或卡培他滨治疗或既往无化疗的患者直接选择全身治疗。
（一）初治治疗
1. 患者适宜高强度化疗推荐方案为：
FOLFOX±贝伐单抗
CapeOX±贝伐单抗
FOLFOX （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型的左半结肠癌）
FOLFIRI±贝伐单抗
FOLFIRI （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型的左半结肠癌）
FOLFOXIRI±贝伐单抗
5-FU/LV±贝伐单抗
卡培他滨±贝伐单抗
2. 患者不适宜高强度化疗推荐方案为：
5-FU输注 LV±贝伐单抗
卡培他滨±贝伐单抗
西妥昔单抗或帕尼单抗（2B类）（仅KRAS/NRAS野生型的左半结肠癌）
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
（二）再次进展，后续治疗
1. 既往使用过以奥沙利铂为基础的化疗，未使用过伊立替康推荐：
FOLFIRI±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫卢单抗）
伊立替康±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫卢单抗）
FOLFIRI （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型）
伊立替康 （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型）
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
2. 既往使用过以伊立替康为基础的化疗，未使用过奥沙利铂者推荐：
FOLFOX±贝伐单抗
CapeOX±贝伐单抗
伊立替康 （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型）
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
3. 既往接受过FOLFOXIRI的患者推荐：
伊立替康 （西妥昔单抗或帕尼单抗）（仅KRAS/NRAS野生型）
瑞戈非尼
Trifluridine tipiracil
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
4. 患者接受过氟尿嘧啶为基础的化疗药，未接受过奥沙利铂或伊立替康的患者推荐：
FOLFOX±贝伐单抗
CapeOX±贝伐单抗
FOLFIRI±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫卢单抗）
伊立替康 ±（贝伐单抗[首选]或阿柏西普或雷莫卢单抗）
伊立替康 奥沙利铂±贝伐单抗
纳武单抗或帕姆单抗（仅dMMR/MSI-H）
最后，界哥整理了NCCN指南中结直肠癌常用化疗方案的用法用量推荐，拿好不谢！
联合治疗常用剂量推荐：
单药治疗剂量推荐：
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