（本文内容虽多，但干货满满）
我国是胃癌高发国家，WHO Globocan数据库2018年资料显示，我国胃癌发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位，新发病例45.6万（占全球44.1%），死亡病例39.0万（占全球49.8%）。在归因于感染所致的癌症负担中，幽门螺杆菌（Hp）感染居首位。
一
虽然Hp感染并非胃癌唯一致病因素，
但是是最重要、可控的致病因素
根据Correa教授提出的“肠型”胃癌发生模式，胃癌的演进过程为正常胃黏膜——浅表性胃炎——萎缩性胃炎——肠化生——异型增生——肠型胃癌。在不同阶段，根除Hp预防胃癌的效果不同，在未发生癌前病变前根除几乎可完全预防肠型胃癌的发生，发生癌前病变后根除Hp降低胃癌风险的效果逐渐下降（见图1）。Sugano教授（《Hp胃炎京都共识报告》第一作者）最新的Meta分析显示，根除Hp可使胃癌发生风险降低54%，不根除Hp的对照组10~15年中约4.3%（480/11149）发生胃癌。
图1 不同阶段根除Hp预防胃癌效果
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
Hp感染是肠型胃癌发生的必要条件，但不是充分条件，胃癌发生是多因素共同作用的结果。除Hp感染之外，还有遗传因素、环境和饮食因素等（见图2）。Hp感染处理Maastricht V共识提出，Hp感染已被接受为胃癌主要致病因素，环境因素影响次于Hp感染。
图2 胃癌发生是多因素共同作用的结果
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
这一陈述的证据包括：（1）在动物模型中，单纯Hp感染可诱发胃癌，单纯环境因素不能诱发胃癌，但两者联合可增加诱癌率。（2）Hp感染是胃癌发生必要条件，环境因素不是必要条件。（3）模拟环境因素的研究显示，不根除Hp，仅改变环境因素并不降低胃癌发生风险。
然而，张澍田教授认为，Hp是胃微生物群的一员，仅是胃癌发生的帮凶之一，否定Hp感染在胃癌发生中起主要作用。事实是，Hp感染引起胃黏膜炎症、萎缩，导致胃内pH升高（胃酸分泌减少），后者有利于其他细菌生长。毫无疑问，是Hp感染的始动作用导致胃内微环境改变诱发胃癌发生，而其他细菌在胃癌发生中的作用尚不清楚。
近日，国家消化系疾病临床医学中心发布了《中国Hp根除与胃癌防控专家共识》，明确提出了根除Hp是胃癌的一级预防措施，对推动我国Hp防治和胃癌预防将起重要作用。
胃癌一级预防比二级预防更有效。一级预防即病因预防可降低约75%的胃癌发生风险，二级预防即胃癌筛查和高危人群随访可降低15%的胃癌发生风险（见图3）。
图3 胃癌一级预防比二级预防更有效
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
胃癌的一级预防比二级预防更经济。根除Hp预防1例胃癌的费用约为筛查发现1例早期胃癌的1/2。根除Hp能够起到“一石三鸟”的作用，即不仅能够预防胃癌，还能有效预防和治疗Hp相关消化不良和消化性溃疡（见图4）。
图4 根除Hp起“一石三鸟”作用
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
二
《中国Hp根除与胃癌防控专家共识》
中部分陈述值得商榷
1. 关于新版专家共识中Hp筛查与根除策略中的【陈述17】
【陈述17】Hp CagA和Vac A血清抗体检测亦可用于Hp筛查，对Hp毒力阳性菌株更推荐根除。
该陈述的推荐理由是，Hp高毒力菌株会导致消化性溃疡和胃癌，因此应予以及时根除，低毒力菌株一般只会导致单纯胃炎，可考虑不进行根除。
然而该推荐的前提是高毒力菌株占比率低，高毒力菌株对感染结局起决定作用，但多数研究结果与这一前提相悖（见图5）。
图5 关于新版专家共识中Hp筛查与根除策略中的【陈述17】存疑
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
不少研究表明，东亚国家包括我国人群中感染的Hp菌株几乎均是高毒力菌株（vacA和cagA阳性）。另有研究提示cagA阳性菌株感染增加胃癌发生风险，但cagA阴性菌株感染也可发生胃癌，只是风险可能比阳性菌株稍低而已，并非完全无风险（见图6）。
图6 cag A阳性菌株感染增加胃癌发生风险
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
日本Yamaoka Y教授长期从事Hp cagA结构研究，他提出基于cagA结构差异可分成西方型和东方型菌株，后者感染后发生胃癌风险更高。然而最近他在蒙古的研究却带来了意外结果。蒙古胃癌发病率高，其消化不良患者中Hp阳性率达80%，但研究结果显示，蒙古Hp阳性患者中95.7%（293/306）的菌株cagA结构呈西方型，研究中所有胃癌患者（17例）中分离的菌株均呈西方型。事实上，Graham DY教授在2000年就认为，鉴于Hp感染导致的结局（胃癌、消化性溃疡、胃炎等）是多因素共同作用的结果，找出疾病特异的Hp毒力因子几乎是难以实现的承诺。
与Hp毒力因子差异相比，感染个体遗传易感性差异（部分细胞因子基因多态性）在感染的结局中起更重要的作用。研究表明，感染个体遗传差异（OR：1.0~26.3）比Hp毒力基因差异（OR：2.3~2.6）在胃癌的发生中更重要（见图7）。
图7 遗传因素在感染结局中起重要作用
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
Hp感染后发生的胃炎可分为十二指肠溃疡表型、单纯胃炎表型和胃癌表型，这是Hp菌株毒力因素、环境因素和遗传因素共同作用的结果。十二指肠溃疡表型的特征：胃窦为主胃炎，高酸分泌。单纯胃炎表型的特征：轻度全胃炎，无萎缩，胃酸分泌正常。胃癌表型的特征：胃体为主，显著萎缩，低酸/无酸。某些类型细胞因子基因多态性（遗传决定）者Hp感染后更易发生胃癌表型胃炎，从而增加胃癌发生风险。
图8 Hp胃炎类型和结局
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
2. 关于新版专家共识中Hp筛查与根除策略中的【陈述13】【陈述14】
【陈述13】在胃癌高发区人群中，推荐Hp“筛查和治疗”策略。
【陈述14】在普通社区人群中，推荐Hp“检测和治疗”策略。
“筛查和治疗”策略包含两部分内容，筛查即通过胃镜、ABC法 胃镜或量表 胃镜等方式筛查胃癌和癌前病变，治疗即Hp阳性者进行根除治疗。而“检测和治疗”策略早年主要用于无报警症状、年轻消化不良患者的处理，用非侵入方法进行Hp检测（呼气试验、粪便Hp抗原试验等），阳性者予以根除治疗（见图9）。因此胃癌风险高者应实施“筛查和治疗”策略，胃癌风险低者可实施“检测和治疗”策略。
图 9 关于新版专家共识中Hp筛查与根除策略中的【陈述13】【陈述14】存疑
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
但是，胃癌风险高者也见于普通社区人群，如有胃癌家族史、50岁以上人群等；胃癌风险低者也见于胃癌高发区，如低龄人群。因此这两种策略不能截然对立。（见图10）
图10 两种筛查策略不应该截然对立
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
三
如何有效实施根除Hp预防胃癌
策略的探讨
根据Correa教授提出的肠型胃癌发生模式，胃癌发生的演进过程约需要30~50年。从浅表性胃炎至早期胃癌的漫长的演进过程中，根除Hp均可获益（即使在早期胃癌阶段，根除Hp仍可降低异时胃癌发生风险）。当然，在胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除可取得更好的预防效果。（见图11）。
图11 预防胃癌的策略
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
《Hp胃炎京都全球共识》提出“搜寻Hp和筛查”策略，以年龄作为界定，12岁之前儿童不予检测Hp，12~20岁阶段可通过尿Hp抗体检测、尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测等非侵入性检测方法进行Hp胃炎搜寻。20岁后胃黏膜萎缩/肠化生风险增加，通过ABC法 提示风险者行内镜检查和年龄偏大者直接内镜检查进行筛查。京都全球共识强调将根除Hp作为胃癌的一级预防措施（见图12）。
图12 《Hp胃炎京都全球共识》提出“搜寻Hp和筛查”策略（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
最近已预发表的日本Hp感染处理指南（2019修订版）对根除Hp预防胃癌和筛查胃癌提出了更明确的策略。日本胃癌发病率在50岁以后显著上升，因此他们将年龄作为实施不同策略的主要决定因素：（1）胃癌高风险年龄段（≥50岁）人群用胃镜检查筛查，根除Hp治疗前需排除胃癌，根除Hp仍可有效预防胃癌。此年龄段ABC法筛查假阴性率较高，不予推荐。（2）胃癌低风险年龄段（<50岁）人群通过胃镜或ABC法联合胃镜筛查，明确有无胃黏膜萎缩，高风险者需胃镜检查。Hp阳性者应予以根除治疗。不同阶段均强调根除Hp可有效预防胃癌，基于年龄分段采用不同筛查策略能有效发现胃癌高风险者，确保胃癌低漏检率（见图13）。
图13 日本Hp感染处理指南（2019修订版）胃癌筛查方法（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
日本因其开展筛查较早，策略较为成熟，目前已逐步扩展到青少年。日本一项在初中学生中开展的Hp筛查方法是，先进行尿Hp抗体检测（敏感性高、特异性稍低），其中4.8%阳性，阳性者再进行粪便Hp抗原检测，其中79.7%阳性。（见图14）。目前日本青少年中的Hp感染率仅2.5%~4%，尿Hp抗体检测接受度高，费用低（相当于30元人民币），这些为日本在青少年中开展Hp感染筛查创造了有利条件。
图14 日本在初中学生中进行胃癌筛查的经验
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
目前，针对胃癌筛查有诸多方法，各具优缺点。目前血清学检测即ABC法（Hp抗体 胃蛋白酶原I/II）已开始在我国应用, 这一方法筛查的是胃黏膜萎缩。这一方法的临界值受多种因素影响，筛查结果为C和D组者应内镜检查证实，B组也被推荐内镜证实。如果筛查人群中B、C、D组占比人数过高（需要内镜复查），其成本-效益比就会失去优势。（见图15）
图15 各种胃癌筛查方法的优缺点
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
ABC法筛查确实可以进行胃癌发生风险分层，但即便是低风险的人群，也是存在风险，特别是漏检贲门癌和印戒细胞癌（见图16）。
图16 ABC法筛查结果与胃癌发生风险
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
血清学方法用于评估胃黏膜萎缩程度，而并不能直接评估胃癌。但因为约80%的胃癌发生在胃黏膜萎缩基础上，所以具有间接的胃癌评估效果。但对于不伴有胃黏膜萎缩的胃癌（如贲门癌、印戒细胞癌）则无法筛出，因此需清楚这种方法筛查胃癌的局限性（见图17）。
图17 血清学方法筛查胃黏膜萎缩Meta分析
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
四
我国提出的《胃癌筛查量表》
中有待商榷的问题
2017年，我国发布了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）》，启动了我国大规模筛查胃癌的序幕。正确的筛查方法起至关重要的作用，有必要进行评估。与日本的筛查流程相比，我国并非按照年龄来进行筛查策略的分层，而是按照量表计分来评估风险，其目的是为了减少胃癌检查人次数，同时希望不降低胃癌检出率（见图18）。
图18 中国和日本早期胃癌筛查流程对比
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
我国早年有用MG7-Ag筛查胃癌的报道，其敏感性为77.5%，高于“量表”筛查70%的敏感性。老方法似乎比新方法更好。事实上，新、老方法作为胃癌筛查指标，敏感性均不够高，因为筛查后约22%~30%的胃癌漏检率似乎难以被接受（见图19）。
图19 其他方法检测胃癌的敏感性更高
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
“胃癌筛查量表”中的权重设置也存在一些值得商榷之处。
我国胃癌发病率男女之比为2.25:1，不应该是男4分，女0分（见图20）。
图20 性别对于胃癌发病的影响权重
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
环境因素4分，占权重4/25（总分），Hp仅1分，占权重1/25，Hp与环境的权重为1:4，这与2019年新发布共识中的陈述6相矛盾。该陈述与诸多国内外指南一致，目前认为Hp感染是胃癌最重要、最可控的危险因素（见图21）。
图21 环境对于胃癌发病的影响权重
（来源：刘文忠教授杭州会议幻灯）
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