金泽宁:嵌入式球囊在钙化病变中的应用·365医学网

  冠状动脉钙化病变广泛存在于冠状动脉粥样硬化斑块中,弥漫重度钙化病变如同坚硬的钢环一般紧箍在血管壁上。对于钙化病变，应用普通球囊不能充分扩张病变，并且容易出现血管内膜夹层撕裂，或存在支架植入困难，严重的钙化会增加支架扩张不完全、再狭窄和支架血栓的风险等。即使高压球囊也难以成功,而且增加球囊破裂、冠状动脉撕裂、穿孔和无复流等手术风险[1,2]。所以冠脉钙化病变成为介入医生的难题。对于钙化病变，嵌入式球囊和旋磨都可以应用，但部分心功能不全的患者可能无法耐受旋磨。
一、嵌入式球囊的分类
　  嵌入式球囊是一类特殊的球囊，将微切割技术与球囊相结合[3]。广义上的嵌入式球囊包括切割球囊、棘突球囊以及双导丝球囊。目前市场上广泛应用的有波士顿科技（Boston Scientific）的第三代切割球囊（Flextome Cutting Balloon）、深圳业聚研制的双导丝球囊（Scoreflex）、日本Goodman株式会社的棘突球囊（Lacrosse NSE）。由于双导丝球囊表明切割材料为金属导丝，切割较为表浅和细小，故不常应用于中重度钙化病变，而在钙化病变中较常应用的嵌入式球囊为切割球囊和棘突球囊。
二、棘突球囊在钙化病变中的应用
　  棘突球囊（Lacrosse NSE）设计上通过在球囊近端至远端增加3条特质尼龙棘突，使其更好形成有效的斑块嵌入，制造斑块裂缝，同时最大程度避免了球囊滑脱。随着球囊滑脱的消除，从而获得了更优异的扩张效果。 棘突结构为3条间隔120°的特质尼龙棘突，棘突仅与球囊的头尾相连。棘突的连接处延伸到了比球囊本体更远的远端处（同样的近端构造相似），因此，球囊即使不到病变部分，棘突作为楔状锥形结构也有帮助形成裂缝的可能性。
　  2013年Kazuhiro Ashida等报道了棘突球囊针对钙化病变的匍匐前进操作技术（Leopard-Crawl） [4]。棘突球囊（Lacrosse NSE）末端部位较小的通过外径（0.020”），以类似锲子的锥形结构嵌入病灶区域；棘突球囊良好的回抱性和球囊末端部位渐细的锥形设计，使球囊嵌入病灶，在钙化处进行多次扩张，关于钙化病变球囊匍匐前进是否成功，取决于球囊的能否再折叠（re-wrapping）。；棘突球囊特质尼龙棘突可形成有效的斑块破裂。棘突球囊（Lacrosse NSE）实现了从病变末端部位进行扩张从而使得匍匐前进技术（leopard crawl）成为可能。切割球囊的回抱性不如棘突球囊良好，一旦扩张球囊外径也会扩大。
　  棘突球囊在使用过程中的注意要点：1.因棘突球囊尺寸不包括棘突部分，建议选择尺寸时直径比传统球囊尺寸小0.25mm，比如：传统球囊直径选择2.75mm，棘突球囊则考虑用直径2.50mm。2. 在最初的2~3atm的扩张中，需缓慢地扩张直到棘突接触到病变处，同时考虑到支架扩张的原理机制，在至少两个位点制造裂痕效果很重要。 3.不要在人体内旋转本产品，这可能会导致棘突缠结。4. 棘突固定在球囊的远近两端处，而没有固定在球囊的表面。存在导丝或者其他产品在经过球囊时，棘突发生缠结的风险。当撤回棘突球囊时，不要将任何设备的尖端穿过棘突的球囊部分。组合使用时，请在移出其他设备后再移出棘突球囊导管。当棘突球囊导管处于导引导管内时，请不要插入任何设备5.扩张后将棘突球囊导管撤回导引导管中时，请确保导引导管尖端和棘突球囊导管位于同轴位置。 6.球囊扩张后，请不要使用保护鞘或再包装工具进行再包装，这可能会对球囊造成损伤。
三、切割球囊在钙化病变中的应用
　  第三代切割球囊（Flextome Cutting Balloon）系统是在非顺应性尼龙球囊材料上纵向安装3片或4片显微手术刀片。3.5mm、4.0mm直径的切割球囊有4个微型刀片，其他尺寸球囊有3个微型刀片，刀片高度为0.011”/0.2794mm - 0.013”/0.3302mm 。在球囊未到达病变之前，刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内，不会损伤所过路径的正常血管。到达病变后，在扩张球囊时刀片伸出球囊外面，造成血管中膜的纵形切口。与普通球囊的钝性、无序扩张相比，切割球囊能以较低的压力获得充分扩张，对血管内膜不规则撕裂小，因而对血管损伤小，减少反应性平滑肌细胞增殖，降低再狭窄率[5]。对于钙化病变切割球囊可以将扩张时的全部压力集中于很小的刀刃上，使球囊扩张压减小，对血管壁的牵张及损伤减小，术后弹性回缩也减小，并且缩短了扩张时间，提高了手术成功率。李伟杰[6]等报道对102例患者的116处病变行切割球囊扩张，B型和c型病变占75％，成功率为94％。董少红等将切割球囊技术应用于非顺应性病变(僵硬或某种程度的钙化病变)，总成功率达87．9％[7]。 但切割球囊一个明显的不足是由于刀片的存在，致使其通过性差，通过近端弯曲的病变困难，从而增加手术的失败率。总的来说切割球囊适合轻中度钙化而普通球囊不能扩张的病变，对高度狭窄的重度钙化病变，不宜直接使用切割球囊，可以考虑在旋磨基础上采用切割球囊进行扩张，提高手术成功率[8]。
　  切割球囊在使用时应注意几点：1.切割球囊的直径最好与血管直径相符，球囊直径与血管直径之比不要超过1.1。2.切割球囊在进入导管之前需进行体外湿化，增强通过性；3.应当将切割球囊直接送至病变处，如无法顺利到达病变处，需事先使用小球囊预扩；4.释放切割球囊时注意缓慢加压，约每5秒增加1atm逐渐增加至6～8atm，最大压力时应持续5～10秒，以保证球囊充分张开，对病变进行有效切压扩张；5. 相同部位反复扩张，内膜损伤最小，切割效果最好。6.因切割球囊扩张后球囊回缩缓慢，扩张完毕后，应当充分回吸为负压，使手术刀片完全收在球囊中，避免导管撤出过程中伤及血管。
四、双导丝球囊
　  双导丝球囊是一种新型的球囊导管，其球囊外径与普通球囊类似，在球囊末端有一供导引钢丝走行的内腔，导引钢丝与球囊表面的固有钢丝位于球囊两侧呈180度角，固定在球囊外侧的导丝有效协助球囊通过成角病变；标准导引导丝协助球囊到达目标病变。扩张病变时，双导丝球囊的固有导丝和标准导丝在小压力的状态下联合使用，明显促进斑块断裂，同时又保证球囊在扩张时不易移位，能够规则切开斑块组织，并且对血管内膜损伤较小。另外，球囊的设计使其有较好的推送性、跟踪性、跨病变能力和扩张能力，使其同样适用于分叉病变、钙化病变、小血管病变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。但是由于双导丝球囊表明切割材料为金属导丝，切割较为表浅和细小，故不常应用于重度钙化病变[9]。
　  双导丝球囊操作要点：1.双导丝球囊头端设计不同于普通球囊，通过病变时要轻柔，以避免头端损害。2. 在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。
五、结语
　  对于钙化病变，旋磨是最有效的武器。然而，旋磨设备昂贵，旋磨操作相对复杂，目前这一技术尚未普及。嵌入式球囊将微切割手术与球囊扩张机制完美地结合在了一起，在钙化病变中的应用可以解决这一难题。同时，嵌入式球囊也可以同旋磨联合应用，达到更完美的效果。

参考文献：
 [1] Rasuli P, Chennur VS, Connolly MJ, Hadziomerovic A, Pomerleau FE, Ryan SE, French GJ, O´Kelly K, Aina R, Champagne P, Petrcich W. Randomized Trial Comparing the Primary Patency following Cutting Versus High-Pressure BalloonAngioplasty for Treatment of de Novo Venous Stenoses in Hemodialysis Arteriovenous Fistulae. J Vasc Interv Radiol. 2015 Dec;26(12):1840-6.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2015.08.024. Epub 2015 Oct 23.
[2] Tian W, Mahmoudi M, Lhermusier T, Kiramijyan S, Ota H, Chen F, Torguson R, Suddath WO, Satler LF, Pichard AD, Waksman R. Comparison of Rotational Atherectomy, Plain Old Balloon Angioplasty, and Cutting-BalloonAngioplasty Prior to Drug-Eluting Stent Implantation for the Treatment of Heavily Calcified Coronary Lesions. J Invasive Cardiol. 2015 Sep;27(9):387-91.
[3] Agarwal SK, Nadkarni GN, Yacoub R, Patel AA, Jenkins JS, Collins TJ, Annapureddy N, Kumbala D, Bodana S, Benjo AM. Comparison of Cutting Balloon Angioplasty and Percutaneous Balloon Angioplasty of Arteriovenous Fistula Stenosis: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Clinical Trials. J Interv Cardiol. 2015 Jun;28(3):288-95. doi: 10.1111/joic.12202. Epub 2015 May 20.
[4] Ashida K, Hayase T, Shinmura T. Efficacy of lacrosse NSE using the 'leopard-crawl' technique on severely calcified lesions. Efficacy of lacrosse NSE using the 'leopard-crawl' technique on severely calcified lesions.
[5] Mukund A, Rajesh S, Agrawal N, Arora A, Arora A. Percutaneous management of resistant biliary-enteric anastomotic strictures with the use of a combined cutting and conventional balloon cholangioplasty protocol: a single-center experience. J Vasc Interv Radiol. 2015 Apr;26(4):560-5. doi: 10.1016/j.jvir.2014.12.011. Epub 2015 Feb 7.
[6] 李伟杰，贾国良，郭文怡，李成祥，吕安林，栾荣华，王晓燕.切割球囊冠状动脉腔内成形术102例.中国介入心脏病学杂志,2002,10(4):172-174.
 [7] 董少红，Yonathsan Hasin. 冠状动脉僵硬性病变的切割球囊术后即刻结果. 中国介入心脏病学杂志, 2004,12(1):52-54.
[8] Saleh HM, Gabr AK, Tawfik MM, Abouellail H. Prospective, randomized study of cutting balloon angioplasty versus conventional balloonangioplasty for the treatment of hemodialysis access stenoses. J Vasc Surg. 2014 Sep;60(3):735-40. doi: 10.1016/j.jvs.2014.04.002. Epub 2014 May 1.
[9]Morr S, Lin N, Siddiqui AH. Carotid artery stenting: current and emerging options. Med Devices (Auckl). 2014 Oct 20;7:343-55. doi: 10.2147/MDER.S46044. eCollection 2014. Review.