CTO老伙计的故事
一群匠人匠心
痴迷于CTO的老伙计
交流心得和体会 分享经验与教训
愿通过我们的努力
一起实现 介入治疗的再规范、再普及、再提高
技术教学系列004
冠状动脉导丝——工作导丝篇
术者：聂斌 北京安贞医院
总监制：葛均波 院士
冠脉钢丝、球囊、支架是冠状动脉介入治疗(PCI)中的三驾马车。在这三者中，冠脉钢丝（GW）最常用，在介入工作者眼中导丝的技术含量最高。我们很难想象如何在直径仅仅0.20毫米—0.35毫米的方寸空间内融合了多种复杂技术，而且随着介入理念和技术的发展，这种精细、复杂化的趋势愈趋明显。
不论冠脉钢丝如何发展，其总体架构没有大的变化，主要由三部分构成：核心钢丝、弹簧圈、涂层（导丝基本结构图1）。
图1
核心钢丝可以看作是GW的基本骨架，其常见的材质是不锈钢和／或镍钛合金，不同材质决定了钢丝操作的差异。不锈钢材质支持力和推送力更佳；扭矩力（torque）传递更好；导丝头端的反应性（torque response）更灵敏；导丝头端耐久度要逊于镍钛合金材质。与之相反，镍钛合金材质导丝仅在导丝头端耐久度略占优势。弹簧圈主流材质是不锈钢，主要是缠绕在核心钢丝的头端，可以有效的增加导丝的触觉反馈、力矩传导等特性。导丝涂层主要有亲水涂层、硅油涂层和PTFE涂层，亲水涂层联合多聚外套可以更有效的增加导丝的通过性。对于涂层的理解可以简单概括如下：导丝有涂层要比没有涂层滑；硅油涂层是一般滑，牺牲了一些滑的特质而换来更好的导丝头端触觉反馈；普通亲水涂层是比较滑；亲水涂层联合多聚物外套使得导丝头端滑上加滑——非常滑。不滑的导丝如同毛坯房的地板，涩不滑，硅油涂层的感觉是涂了一层蜡，如同装修地板直接刷漆，光但不会太滑。亲水涂层如同安了高品质木地板，滑！多聚物超滑涂层是打了蜡撒了水的木地板，非常滑，会滑倒；一般导丝头端40cm内是涂层的聚焦点。
一个术者理想的常用工作冠脉导丝（workhorse GW）应该具备有如下特性：导丝头端柔软（flexibility）；灵敏的头端反应性（torque response）；良好的通过性（trackbility）;更好的支持力（support ）；敏感的触觉反馈（tactile feedback）。如何让一个导丝同时具备上述特性，而又不破坏其平衡性是工程师努力的方向。初学者一般更关注工作导丝一些表面的特性，比如这个导丝很滑，很容易过病变。但是如果只关注导丝一个特性而忽视了其他特点，往往就给后续操作埋下了隐患。常见的一个情况就是，初学者操作亲水涂层导丝，操作粗犷，导丝头端前送时候“摇头摆尾”，头端呈袢或大幅度通过易损病变，从而损伤病变，甚至造成病变处螺旋夹层，使得后续操作困难重重。
而新型的workhorse导丝则在导丝的各项特性上做到了更均衡的统一。以常用的sion blue导丝为例，头端的相对疏水的硅油涂层保证了导丝良好的触觉反馈；头端的复合双芯结构保证了导丝操作良好的反应性和头端耐久度；头端仅仅0.5克硬度使其更不易损伤病变；核心导丝杆部渐变性设计保证导丝更好的支持力和器械输送性；头端以后多聚层和亲水涂层的联合应用使得导丝通过性有更优良的表现。故此，新型设计的workhorse导丝也颠覆了术者既往的导丝操作概念：1、较以往的工作导丝，新型workhorse导丝的最大特点就是torque response更为出色。理想的导丝操作是术者导丝尾端旋转后导丝头端即时有1:1等比例幅度变化，而旧导丝令人诟病的就是术者大幅度旋转导丝后导丝头端没有相应的旋转幅度，大部分旋转的力量聚集在导丝体部，容易造成导丝头端“甩鞭子”（whip）问题，whip现象是可以通过钢丝锥形核心设计来改善，但导丝塑形性下降；2、其次旧导丝头端设计问题（非一体化结构或简单单一设计）造成头端的选择操控性较差，尤其是在一些对导丝精细操作要求较高的情况中显得力不从心，如穿支架网眼，重度狭窄病变等。如果把旧导丝对病变的选择比做“地毯式轰炸”——反复的进出导丝尝试，那么新型工作导丝的操作更像“精确打击”，需要术者更多主动的精细调控动作；3、新型导丝头端更复杂的双螺旋和／或双核设计，这种设计使得导丝前送时后头端不会发生偏移，始终保持既定方向，选择性很强（视频1，2，3）。
视频1
右冠状动脉远端重度狭窄
导丝推送为主，小幅度调整，前送导丝头端有打袢趋势，则回撤导丝拉直头端，重新调整方向前送
视频3
于病变近端，导丝调整方向——导丝头端向上，不旋转轻柔推送，顺利通过病变
而既往导丝在前送时候就很难保持头端不发生偏移，因此需要在前送时候不断调整方向，精细操作时候费时费力。有些初学者反映新型设计导丝不如老导丝好用——导丝很容易进入分支，而旧导丝用力一推头端成袢，很容易主支内前行。其实这是一种错误的理解，新型导丝的头端复合设计使得其很难发生头端成袢，即所谓脱垂现象（prolapse），又因为其塑性保持能力和高选择性使得其很容易进入分支，而且可以进入很远也不出现导丝的脱垂。所以对新型导丝的操控要摒弃大幅度乱转的操作习惯，而是该转就转，推送为主旋转为辅。新型导丝过病变时候一定要养成用导丝扭控器控制导丝，来进行精细调控，这样才能充分发挥新型导丝操控性好的优势，避免手搓导丝过病变的坏习惯；4、新型导丝的复合设计可以让术者更加如意的根据病变进行多种塑形，这对于复杂病变非常有必要。所谓导丝的“万能弯”对于复杂病变处理会有很大的局限，个体化塑形对导丝头端的设计提出了更高的要求。
由于导丝的改良的新特性，应运而生了主动控制导丝和被动控制导丝的概念。所谓主动控制和被动控制并没有绝对的界限，区别在于导丝前送过程中有多少术者主动控制导丝走行的成分。换句话就是说是导丝带着你飞（被动控制导丝），还是术者主动控制调整导丝走行（主动控制导丝）。因此导丝能否被更多主动控制取决于其设计特性。术者的心中的导丝走行很难在一个非一体化设计的导丝上完全实现；一个只有亲水特性，但缺乏精准控制的导丝很难省时省力的完成一个复杂病变，而且单纯一个亲水滑的特性往往是“双刃剑”，多数可能会带来“痛快”、“爽”的感受，但是其“任我行”的特性也可能会带来灾难性的后果，这在临床上也屡见不鲜。
知己知彼，方能百战不殆。作为一个合格的术者不仅要对病变要详细了解，还要对自己手上的武器——介入器械了如指掌，术者和器械才能够完美的契合，以求达到最佳的手术效果。
CTO老伙计
匠 · 人 · 心
协办：
TRI Club
医促会心血管预防与治疗分会青委会
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
