肩关节前脱位中Hill-Sachs损伤伴Bankart损伤是骨科临床诊断治疗的一大难点，其肩关节再脱位复发率较高，对肩关节的损害严重，容易造成复发性肩部损伤，严重影响日常生活质量。目前临床中有较多的诊疗方法均各有特点和利弊，其中肩关节镜下手术治疗已取得了较优的疗效，正逐渐成为治疗的首选和主流方法。本文针对目前肩关节前脱位中Hill-Sachs损伤伴Bankart损伤的发病机制、诊断、关节镜下治疗的研究进展进行综述。
肩关节前脱位在临床中较为常见，占所有肩关节脱位发生率的90%~95%[1]。肩关节前脱位常导致Bankart损伤及Hill-Sachs损伤，而这些损伤又易导致肩关节不稳，出现复发性脱位。正是由于肩部严重或多次脱位，以致肩关节的正常解剖结构遭到破坏，从而逐渐丧失了肩部稳定性。随着骨科医师和科研学者对肩关节前脱位Hill-Sachs损伤及Bankart损伤认识的进一步加深，其关节镜治疗方案也在不断更新。本文旨在对其发病机制、诊断、关节镜治疗等前沿信息进行综述。
肩关节是人体运动范围最大的关节，可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋及环旋等运动，因此也是全身关节中结构最不稳固的关节。肩关节的解剖稳定由动态稳定和静态稳定结构组成：前者包括三角肌、肱二头肌和肩袖肌群，后者包括肩盂关节、盂唇、关节囊及盂肱韧带、喙肩韧带等软组织[2]。因肩关节囊下无任何韧带与肌腱包绕，同时面积小而浅的关节盂无法完全包绕肱骨头，使得肩部活动范围较大，导致肱骨头易向前脱出于组织结构较薄弱的关节囊[3]。而肩关节前脱位合并骨质缺损的常见原因为：肩部在人体跌倒时处于外旋姿势，此时手掌或肘部着地并受到地面垂直向上的反作用力,肩部受到由后向前的钝力作用,手臂或肩关节被迫强力外旋。肩关节前脱位患者往往伴随下盂肱韧带-盂唇复合体损伤，即典型的Bankart损伤[4,5]。40%的肩关节首次脱位及85%的肩关节习惯性脱位患者常伴有Bankart损伤[6]。Hill-Sachs损伤是指肱骨头向前脱位，脱离关节盂结构，此时向前的肱骨头后上方与后方的关节盂前缘因发生迅猛碰撞，导致肱骨头后上方产生压缩性骨质破坏[7]。Hill-Sachs损伤依骨折形态可分为啮合型与非啮合型。当肩关节外展90°、外旋0~135°时可见肱骨头缺损部位与肩胛盂相啮合，若此时肱骨头缺损长轴与关节盂前缘不平行，无骨性结构的接触，则为非啮合型损伤。肱盂关节是典型的球窝关节[8]，因其特殊的解剖结构，使得严重的Hill-Sachs损伤常因暴力导致与之相接触的肩胛盂前方骨缺损，即合并骨性Bankart损伤，常见由多次脱位引起的肩盂边缘磨损，是盂唇复合体连同关节盂前下方骨质损伤的撕脱性骨折。若发生脱位合并骨性损伤，没有得到及时、有效的保护与治疗，肱骨头与关节盂处的骨质破坏将进一步加重，从而引起肱盂结合处骨面积的持续缺损，最终导致肩关节稳定性遭到不可逆损伤，使得脱位和骨性受损重复发生，严重影响日常生活[9,10]。
常见的肩关节脱位多发生于青壮年，男性多于女性。Widjaja等[11]发现初次脱位的患者有73%的概率发生Bankart损伤，67%的概率发生Hill-Sachs损伤。Yiannakopoulos等[12]发现肩关节反复前脱位患者伴有Bankart损伤概率高达97%，伴有Hill-Sachs损伤概率达93%。在复发性肩关节前向不稳定的患者中，同时存在肩胛盂骨缺损和Hill-Sachs损伤时被称为双极损伤。双极损伤对肩关节稳定性的影响远高于单一骨质缺损，是临床治疗的难点，也是当前关注的热点。由于盂唇复合体损伤的治疗已较为成熟，且前脱位常伴有软组织损伤，故本文旨在阐述合并有骨性Bankart损伤（肩胛盂缺损）的诊疗。
习惯性脱位患者往往有明显外伤暴力史或跌倒史。受伤时可闻及弹响和捻发音，个别患者诉睡觉时患肢过伸头顶也可致脱位或骨折的发生。
肩关节前脱位Hill-Sachs损伤伴Bankart损伤的患者多为青少年，患者有明显疼痛感，受伤后身体被迫向患侧倾斜，健侧肩关节高于患肩。若关节盂无明显骨性分离，可无明显疼痛，仅有部分肩关节活动受限。肩关节习惯性脱位与陈旧性骨缺损患者的疼痛感较轻。若为典型的Hill-Sachs伴Bankart损伤患者，可见伤侧肘关节内侧贴胸前臂，患肢手掌不能触摸健侧肩部，此时Dugas征阳性。同时，肩部前方饱满，肩峰突出，形成典型的畸形方肩，触及肩峰下有空虚感，从腋窝处可摸到前脱位的肱骨头，上臂有明显外展内旋畸形。肱骨大结节、肱二头肌长头腱、盂唇前缘中点等处有明显压痛。
临床查体时，嘱患者进行主动肩关节运动，之后对患肩行被动检查，对肩部各个方向的活动度进行检查，然后行具有特征性、典型性的检查：恐惧试验及其复位试验、抽屉试验。恐惧试验与复位试验检查：患者仰卧位，肩关节、肘关节分别做90°的外展与屈曲，向前给肱骨头施加使肩部外旋的作用力，观察患者表情，若呈现恐怖状，则为恐惧试验阳性。若施加于肱骨头向后的力，患者的恐惧感随即消失，则判定复位试验呈阳性。两种试验联合应用会显著提高敏感性与精确性。抽屉试验中，关节盂前下方存在研磨感或阻力下降，判定阳性：患者仰卧位，检查者两手放于患肩处，向前提拉观察肩部活动度。对于肌肉较发达、查体过程中无法耐受疼痛或肌肉紧张的患者，可采取麻醉状态下查体。
X线检查中肩胛骨Y位片、肩关节正后位片、腋位片的应用最为普遍。在肱骨头后外侧和肩胛盂可见骨质不连续，损伤严重者可见少量游离骨碎片，肱骨头可见'手斧'样骨质缺损，肩胛盂前下方可见明显骨折线或分离骨块，导致'梨形'肩盂结构变为'倒梨形'结构。其中俯卧腋位可清晰显示关节盂损伤情况，顶点斜视位可全面显现肱骨头侧的受伤程度。X线片可显示前脱位常见的喙突下脱位、锁骨下脱位、盂下脱位和胸廓内脱位。
CT诊断可用于X线检查可疑或存在肩关节习惯性脱位的影像学检查。CT三维重建较X线片诊断骨折更为直观、准确[13]。通过CT检查，可见肱骨头后外缘压缩性骨折，在轴面和冠状面显示关节盂前下方边缘变钝，可见高密度分离小骨片三角形影，肱骨头后外上方局部骨皮质塌陷，连续性中断。在骨性缺损的计算上，三维CT成像提供了重要的技术支持与治疗依据。有学者研究认为，骨质与骨量在CT矢状面和水平面部位的显像更接近真实解剖情况，其在深度方面的显示更符合真实损伤程度[14]。
当缺乏磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或MRI时，很难对骨缺位的位置、大小及伴随症状做出准确、客观的判断。MRI相较CT与X线能更清楚地展现缺损的骨性结构与软组织结构：肱骨头后上方有明显凹陷，骨皮质欠光整，周围可见片状压脂高信号影；肩胛盂局部骨质分离，伴有肱骨头向前移位；盂唇形态丢失、不规则线样高信号从盂唇扩展至关节面缘；复发性脱位常可见盂唇边缘毛糙、盂唇形态不规则等退行性改变。有学者认为MRI对Hill-Sachs损伤的诊断特异性为91%，损伤敏感性为96%[15]。
经研究显示，结合超声与术中直视下分析，Hill-Sachs损伤伴Bankart损伤的超声检验特异性可达100%，其平均诊断准确率及敏感性可达96.5%[16]。超声可显示：肱骨头外侧后方局部骨皮质凹陷，内有低回声团填充，底部骨皮质表面毛糙、凹凸不平；关节盂前下方骨皮质不连续，骨膜可见血肿，周围组织有异常强回声骨片与血肿回声；可见肩关节腔少许积液，透声差，周围软组织伴有细小点状回声。
肩关节后脱位：受伤前常有创伤、癫痫发作、电击、电治疗等病史。男性发病率显著高于女性，可见双侧肩关节同时脱位。查体可见肩关节主、被动外旋均受限，肩部前方空虚，喙突明显突出，肩关节后方饱满，陈旧性后脱位可有肩关节的部分活动。螺旋三维CT较X线可直观判断肱骨头位于肱盂关节后方。
反Hill-Sachs损伤：肩关节发生后脱位时，肱骨头前方与肩胛骨关节盂后缘撞击引起肱骨头前方压缩性骨折[17]。患肩常伴有明显疼痛，可见肩部向后方膨出。肩关节内旋、内收活动部分受限，但无明显畸形，Dugas征可为阴性。CT较X线检查确诊率高，可见明显的肱骨头前缘缺损。
肱骨近端骨折：临床常采用的Neer Ⅰ~Ⅵ型骨折是根据肱骨近端的肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节及肱骨干骺端相互移位的程度进行分型。发病多集中于中老年人，常因骨质疏松合并外力作用引起骨折。受伤后肩关节活动明显受限，局部肿胀、疼痛明显，常伴有肩关节瘀斑形成。X线、CT可明确诊断，诊断阳性率高。
由于肩关节前脱位多合并肱骨头及关节盂的骨性损伤，因治疗时需考量二者的骨质缺损情况。盂肱关节是否发生'啮合'现象，以及关节盂是否'在轨'对关节面两侧的治疗提供了新的理论依据。关节盂与肱骨头在正常解剖功能位可形成一定范围的接触轨迹，即'关节盂轨迹（Glenoid Track）'[18]。其中，无论有无关节盂丢失，啮合的Hill-Sachs损伤均'偏离轨道'，不啮合的Hill-Sachs损伤均为'在轨'。以上两种概念可以同时评价肱骨头和肩胛盂的双侧骨缺损程度，可对肩关节前脱位合并Bankart损伤及Hill-Sachs损伤患者的术式选择提供参考。
一、Bankart修补术
Bankart修补术（前方盂唇修补术）曾被认为是关节镜下修复肱骨头缺损<20%的有效术式[12]。Francesco等[19]对合并有Hill-Sachs损伤和Bankart损伤的患者进行单纯Bankart修补术，随访2年后发现患者在外旋、内旋及肩关节评分方面有明显差异，存在20%的再脱位发生率。Shaha等[20]认为对于肩胛盂骨缺损面积<13.5%的患者，行Bankart修补术有效，而当骨缺损面积≥13.5%时，仅行软组织修复术会导致手术成功率显著降低。因此当肩关节发生Hill-Sachs损伤，或合并有肱盂关节较大骨缺损时，通常还应注意骨性结构的恢复。由于较多并发症和较差的手术疗效，无论是否有'啮合'现象或有无'在轨'征象，临床中已少见单纯Bankart修补术治疗'双极损伤'。
二、Putti-Platt术
此术式是在关节镜下将包绕肱骨头与关节盂的关节囊切开，并将其缝合于肩胛下肌腱。因其缩减了关节囊总面积，使得盂肱关节紧缩。但因肱骨头与关节盂的被动结合，破坏了肩部正常生理结构，使得肱骨头活动受限，可造成关节盂退行性改变。Green和Norris[21]认为Putti-Platt修复术易致肱盂关节炎的发生，使肩关节活动度显著降低。随着病例的大量积累，有文献报道在关节镜下关节囊紧缩术中存在13.2%的关节失稳复发率[22]。其中，主要复发原因即为合并有啮合型或脱轨的Hill-Sachs损伤。因此，对于合并有骨性缺损的肩关节前脱位患者已很少使用此术式。
三、肩胛下肌静态化术
肩胛下肌静态化术为关节镜下在盂肱关节前缘置入锚钉，将肩胛下肌腱上半部分在肩胛盂平面切出后侧小束，由近及远进行分离，将劈离的下肌束在关节囊面从内向外折返固定于置入的带线锚钉上。该固定方式使得肱骨头过度向前移动时，拉伸的肩胛下肌肌腱会阻挡肩部进一步向外旋转，起到较为坚强的屏障作用，但可能造成外旋活动受限。当肱盂轨迹显示脱轨、肩盂缺损面积<25%时，肩胛下肌静态化术具有较好的手术疗效。若此时不伴有啮合型的Hill-Sachs损伤，其预后更佳。Maiotti和Massoni[23]已证实该术式科学、有效，并已取得较优的手术疗效。
四、Remplissage术
Remplissage术是将冈下肌肌腱连同肩部关节囊一起固定于肱骨头的受损处，恢复Hill-Sachs损伤部位的正常生理解剖结构，避免肱盂间的脱轨与啮合，重新恢复紧密的肩部结构形态。Remplissage术一直作为Bankart修复术的附属加强手术，多应用于偏离正常肱盂轨道的Hill-Sachs损伤，且合并肱盂关节骨缺损<25%的患者。当Hill-Sachs损伤>25%，或存在啮合型Hill-Sachs损伤且关节盂前缘骨质缺损<25%，可行Remplissage术式 Bankart修复术式；对于肩关节前脱位手术失败且存在Hill-Sachs损伤的患者，Remplissage术可作为一种补救措施。Francesco等[19]认为Remplissage术结合Bankart修复术治疗Hill-Sachs伴Bankart损伤的疗效显著，复发率极低，但单独行Bankart术的预后欠佳，有近20%的复发率。Park等[24]报道了对肩关节脱位合并骨性损伤的11例患者行Remplissage术结合Bankart修复术后，其复发率仅为9.1%。尽管此技术已较广泛地应用于临床，但对于肩关节内收、外展和外旋功能限制等并发症仍需进一步研究。最新报道的穿肱骨头多骨道高强度缝合线代替传统缝合锚的改良Remplissage术式，可显著提高手术疗效和预后。
五、Latarjet-Bristow术
Latarjet手术是通过关节镜使肩部喙突的一部分纵向移植到同侧肩盂前方，使得肱骨头发生前向移位时受到阻碍，以防发生再脱位。与Latarjet术不同，Bristow术使部分喙突垂直固定于患侧肩盂前方，此时仅移植较少部位的喙突和其相连的组织。因Bristow术与Latarjet术的手术机制相似，故这两个术式经常一起提及，统称为Latarjet-Bristow术。临床治疗中，面对肩胛盂骨缺损超过25%的患者，盂肱轨迹为'在轨'，Latarjet-Bristow手术的应用更具有可靠性。Latarjet术较Bristow术有骨阻挡功能，使肩关节有更强的稳定性，所以Latarjet术在临床应用更广泛。由于Latarjet术截取的喙突骨块更大，可以保障坚固的结构重建，因此推荐在肩胛盂骨缺损较大时采用Latarjet术。虽然在Latarjet术后，有可能造成肩关节9°~12°的外旋丢失，但减少的外旋角度可因关节盂骨质缺损面积的恢复而增加，从而更大程度避免Hill-Sachs损伤的再发生，也避免了对肱骨头的手术干扰，增加了肩胛盂轨迹宽度，减少了'啮合'的发生，降低了再脱位的风险，同时解决了'双极'造成肩关节不稳的问题，因而临床中常见此术，该术式也多应用于陈旧性损伤患者。赵立连等[25]在全关节镜下行Latarjet术治疗复发性肩关节前脱位合并严重肩盂骨缺损的12例患者中，平均随访16.6个月，末次随访时Constant评分为96.57分，美国肩肘外科协会评分为97.90分。Kany等[26]发现关节镜下Latarjet手术术后CT评估骨块准确固定率达81%。
六、Trillat术
Trillat术是关节镜下通过螺钉进行的喙突转移术。首先利用截骨后的喙突前部结合周围的组织和骨块，之后将该部位由肩胛下肌穿肱盂关节处固定于肩胛处。该术保留了关节囊的完整性，对解剖结构破坏小，减少了术后组织粘连的发生，尤其适用于合并有轻微肱盂缺损伴巨大肩袖撕裂，或存在软组织结构过度松弛的肩关节前向不稳患者。Labattut等[27]对18例肩关节前侧不稳定患者行Trillat术治疗，手术时间(55±13) min，随访时间(24.7±9.8)个月，患者满意率为94%(17/18)，无复发病例。该术式放弃直接修复Hill-Sachs与骨性Bankart损伤，而行单一的喙突转移来维持肩关节稳定性，临床应用较少，其安全性及长期手术疗效还需大样本量进一步研究。
七、肩盂骨移植术
肩盂骨移植术多见髂骨移植，也可选用股骨头或胫骨远端骨进行自体移植。这种术式不改变骨性Hill-Sachs损伤的解剖结构，而是填补骨性Bankart损伤的深度及面积，从而恢复正常结构。重塑肩关节盂包绕肱骨头的稳定结构，以防发生啮合或肱盂脱轨现象。何耀华[28]和Anderl等[29]分别在全关节镜下行骨移植术，平均随访28.6个月和22.0个月，Constant评分分别为94.2分和96.3分，患者在该术式下均取得了较优的手术疗效。
八、肱骨头填充术
肱骨头填充术是通过肌腱、人工骨、髂骨等骨组织物填充至受损的Hill-Sachs处，使肱骨头的生理曲度得以纠正，肱盂关节的生理轨道得以延续，防止发生'啮合'现象，从而维持肩部的稳定性。新鲜异体骨的填充修补可以使肱骨头面积缺损大于40%的Hill-Sachs损伤得到较好的恢复。通过较小的骨柱修复Hill-Sachs损伤，使得全关节镜下手术变为可能。何耀华[28]在关节镜下行髂骨植骨治疗Bankart损伤伴面积<20%且合并Hill-Sachs损伤的患者24例，平均随访28.6个月，术后美国肩肘外科协会评分、Constant评分和Rowe评分均显著高于术前，骨块愈合率为100%，无脱位和不稳复发的患者。若采用同种异体骨-软骨移植，可有效恢复肱骨头解剖结构及生物力学机制，但术后移植物崩解、吸收可能性大于自体骨。
对于肩关节前脱位致Hill-Sachs合并Bankart损伤的关节镜诊疗，需综合考虑肱骨头及关节盂的相互作用与损伤程度。关节盂的治疗策略是修复关节盂的骨缺损，典型的方法如Latarjet术、髂骨移植等。在治疗肱骨头骨缺损时，主流的方法有软组织填充、骨移植等。当肩盂骨缺损>20%时，无论有无偏离肱盂轨迹或啮合，选择Latarjet-Bristow或肩盂移植术，亦可联合Remplisage或Bankart修补术；当肱骨头缺损<20%时，可尝试行Latarjet术；当肱骨头缺损>40%时，行人工肱骨头置换术；对于肱骨头缺损在20%~40%的非啮合型Hill-Sachs损伤，或啮合型Hill-Sachs损伤而肩盂前缘骨缺损<25%时，可行Remplissage术或肱骨头骨移植来恢复其正常解剖形态。
术者需在充分掌握肩关节解剖结构以及每种手术方式原理的基础上，根据患者的临床损伤特点、要求以及术者关节镜操作熟练度，个体化选择合适的治疗方法。通过术前对'肱盂轨迹'或'肱盂啮合'的分析，提前拟定合适的手术方案，为临床治疗肩关节前脱位合并'双极损伤'带来了更直观的疗效量化指标。相比切开手术，关节镜有更小的切口、更低的感染风险、骨块的定位更为精确，同时可辨识和处理关节内其他相关损伤，极大地降低了骨关节炎的发生率。
目前，美国Heartport公司生产的达芬奇机器人正在对肩关节镜手术的实施与改良进行标本实验。尽管机器人在关节镜手术中的应用还处于初级阶段[30]，但未来的肩关节镜手术将迎来手术机器人特有的高精度、低耗时、微创伤时代。肩关节镜在术中可直视肱骨头和关节盂，对骨性结构及周围软组织可直接修复；术前应用混合现实技术可直观地显示受伤部位与损伤程度，帮助术者合理规划手术方案，同时提高医患之间的沟通效率，术后还可实时追踪恢复情况，制定相应的康复方案，可极大地提高围手术期治疗效果。肩关节镜还可进行靶向药物的精确传输，显著减少肩关节脱位与骨折带来的疼痛、软组织粘连的发生，提高患者的预后。
当前，我国医用耗材的集中采购政策已经实施，肩关节镜手术的相关费用将会显著降低。随着人们对生活水平及体育运动需求的不断提高，肩关节镜较低的复发率、较高的患者满意度使其应用逐渐普及，而与手术机器人、混合现实、靶向药物传输等的结合应会给患者带来更优质的治疗方案，显著提升诊疗效果。
参考文献 略
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