胸大肌转移治疗肩胛下肌损伤-Gerber技术

摘要

Abstract

肩胛下肌腱的慢性撕裂或修复失败可能会导致保守治疗无效的肩部疼痛性功能障碍。如果撕裂的肩胛下肌腱严重回缩，肌肉脂肪变性进展，并且无法手术修复肌腱单位，则可能需要胸大肌转移来替代不足的肩胛下肌。所描述的技术包括尝试修复剩余的肩胛下肌、整个胸大肌腱的脱离、在联合肌腱上的转移以及在大结节内侧的薄钛增强物上的经骨固定。胸大肌移植治疗孤立性肩胛下肌撕裂可使肩部功能改善达正常肩部的79%。如果不可修复的肩胛下肌撕裂与不可修复的冈上肌撕裂相关，则结果显然不太理想，并且可能无法保证胸大肌转移发挥功能。

适应征

INDICATIONS

胸大肌转移的适应证在术前是预先确定的，但最终的转移决定是在术中做出的。胸大肌转移适应证的评估包括以下连续步骤。

适合做胸大肌移植的患者:

• 慢性肩胛下肌撕裂或肩胛下肌失效修复。

• 孤立的肩胛下肌或联合的肩胛下肌/冈上肌(和冈下肌)撕裂。

• 在正位x线片上，肩峰肱骨距离为>7 mm，表明在合并肩胛下肌/冈上肌(和冈下肌)的情况下撕裂时，病变很可能是可修复的。

• 腋窝侧位x线片上的肱骨头居中，尽管半脱位不妨碍胸大肌转移。

• MRI或CT扫描显示肩胛下肌撕裂回缩至肩胛盂(图1)。

• 肩胛下肌撕裂的脂肪变性在MRI或CT扫描的ⅲ级或ⅳ级(图2)。

• MRI或CT显示肩胛下肌/冈上肌联合撕裂，但撕裂的冈上肌腱没有回缩到肩胛盂，冈上肌的脂肪变性没有超过II级。

• 术中不可修复的肩胛下肌撕裂在完全游离肌腱单位后。

• 术中肩胛下肌/冈上肌(和冈下肌)联合撕裂，其中冈上肌在术中具有良好的质量和良好的修复性。

FIG 1. Preoperative MRI of a left shoulder. Axial view showing a complete tear of the subscapularis with severe retraction beyond the glenoid (arrowheads).

FIG 2. Preoperative MRI of a left shoulder. Parasagittal view showing severe fatty degeneration of the subscapularis muscle (arrowheads).

相对禁忌征

Relative Contraindications

• 肩袖撕裂合并假性麻痹时，我们不做胸大肌移位术。

• 在肩袖撕裂伴中度至重度(II期或III期)盂肱骨关节炎或肩袖撕裂关节病时，我们不进行胸大肌跨肩袖手术。

• 对于腋神经麻痹的患者，我们不采用胸大肌移位术。

绝对禁忌征

SURGICAL TECHNIQUE

• 与几乎所有择期骨科手术一样，在肩关节内和周围有急性或慢性感染的情况下，胸大肌转移是禁忌的。

外科技术

SURGICAL TECHNIQUE

1. 麻醉

手术是局部和全身麻醉相结合的。局部区域麻醉包括肌间沟臂丛神经阻滞和置入肌间沟导管，导管留置至术后第2天用于术后持续疼痛控制。围手术期使用抗生素。

2. 体位

患者采用沙滩椅体位，以便肩部可以自由接触(图3)。

FIG 3. Patient is in beach chair position, the rightshoulder draped. The incision for the extended deltopectoral approach is marked.

3. 切口

对于孤立的肩胛下肌撕裂或肩胛下/冈上肌联合撕裂，采用扩大的胸三角肌入路(图3)。女性切口通常为10~12cm，男性为12~15cm。使用标准胸三角入路的前皮肤切口，如有必要，向远端和外侧分别向胸大肌止点和肱骨延伸。清除既往手术留下的大量瘢痕组织。确认胸三角肌间隙，联合肌腱暴露并向内侧牵引。继续向远端解剖，直至显露整个胸大肌肌腱端。将三角肌从肱骨的所有粘连或瘢痕组织中松解出来，包括三角下滑囊。去除肩袖的瘢痕组织，并评估肩袖损伤的程度(图4)。

FIG 4. Right shoulder showing a complete large subscapularis tear.

4. 肱二头肌长头腱管理

伴或不伴冈上肌撕裂的肩胛下肌撕裂患者，肱二头肌长肌腱半脱位或脱位的倾向较高。肱二头肌长头腱总是被切断，即使长头腱位于肱二头肌沟中心且看起来正常。通常情况下,根据患者的美容需求，使用1个Super-G锚钉(Mitek, Ethicon)进行肱二头肌沟肌腱固定术。

5. 肩胛下肌管理

切除小结节的瘢痕组织，定位肩胛下肌腱。旋肱前血管被识别，通常被结扎或烧灼。通过分离肩胛下肌下缘和旋肱前血管来确定腋神经，并在整个手术过程中在腋神经周围放置血管袢。在不可修复的撕裂中，剩余的肩胛下肌腱的质量较差，具有脆性的黏液样结构和对单个缝合的较差的把持力。肩胛下肌的腱单位从它的粘连中被广泛地松解在旋转间隙，在喙突底部和肩胛下窝完全动员后，总是试图修复肩胛下肌。剩余的肌腱、瘢痕和筋膜组织是用编织的非可吸收#3 Ethibond缝线，使用改良改良的Mason-Allen技术。两条线都是一条针被带穿过较小的大结节和大结节，将手臂在中立旋转。虽然肩胛下肌是不可修复的，但至少部分修复下部分有时是可能的(图5)。

FIG 5. After circumferential mobilization a partial repair of the subscapularis is attempted. Detachment of the pectoralis major tendon is marked (perforated line).

在手术的这一阶段，做出了胸大肌转移的最终决定。如果不能完全修复小结节的剩余肩胛下肌腱，修复尝试不满意，并且术前标准满足手术指征，则进行胸大肌转移。

6. 胸大肌转移术

胸大肌肌腱较短，因此从肱骨大结节顶部的插入处最靠近骨处松解(图6)。从上方依次松解整个胸大肌，使用改良的Mason-Allen技术将3条编织的不可吸收的#3 Ethibond缝线穿过肌腱(图7)。胸大肌肌腱和它的肌肉可以毫无困难地活动，并带过肌腱。在大结节内侧指定的止点处形成一个沟，直到可见出血骨为止(图7)。为了不影响部分肩胛下肌的修复，肌腱被转移到大结节。因为胸大肌的肌腱单位通常太长而不能固定在小结节上。本已较短的胸大肌肌腱短缩会导致缝线握持力较差。胸大肌肌腱经骨固定在准备好的槽中(图8和9)，在大结节外侧的一个薄7孔钛板(strategic Synthes SA, 瑞士)上打结，圆孔作为皮质增强装置(图9,10和11)。转移的胸大肌最外侧的上部，大约1-2 cm，缝合到冈上肌的前外侧肌腱，导致肩袖间隙部分关闭。肩袖间隙不应过度闭合，因为这会限制外旋，而胸大肌转移本身就会导致外旋减少(图12)。

FIG 6. The pectoralis major tendon is sequentially detached closest to bone and armed with non-absorbable sutures using the modified Mason–Allen technique.

FIG 7. A superficial trough is prepared at the medial aspect of the greater tuberosity including drill holes for transosseous fixation. The pectoralis major tendon is completely detached, armed with 3 sutures, and sufficiently mobilized for the transfer.

FIG 8. The pectoralis major is transferred over the conjoined tendon and the sutures transosseously brought through the prepared bone holes.

FIG 9. The sutures are then passed through the holes of a small round titanium plate serving as bone augmentation device.

FIG 10. The pectoralis major transfer is fixed to the trough, and the sutures are knotted over the augmentation device on the lateral aspect of the greater tuberosity.

FIG 11. Intraoperative picture of a right shoulder with the transferred pectoralis major. The tendon is fixed to the greater tuberosity (arrowheads).

FIG 12. Postoperative picture after pectoralis major transfer on a left shoulder. Transfer of the entire muscle usually leads to a decrease of external rotation.

7. 冈上肌和冈下肌管理

肩胛下肌/冈上肌(和冈下肌)联合撕裂时，冈上肌被认为是改良的Mason-Allen技术。肌腱经骨固定在大结节上，缝线在同一块或另一块小型钛增强板上打结。

8. 术后康复

单纯肩胛下肌撕裂患者术后佩戴吊带6周，肩胛下肌和冈上肌(及冈下肌)联合撕裂患者术后佩戴外展夹板，外展45°，持续6周。术后立即在术中发现安全的范围内开始被动的关节活动度训练，通常是外旋10°，内旋完全抬高。6周后开始主动关节活动度训练。12周后开始加强肩袖肌肉。

结论

CONCLUSIONS

联合肌腱上的胸大肌转移可改善伴有或不伴有相关冈上(和冈下)撕裂的不可修复性撕裂患者的症状。如果不可修复的肩胛下肌撕裂同时伴有不可修复的冈上肌(和冈下肌)撕裂，结果就不太好，可能不应该进行大胸肌转移术。

Jost, Bernhard MD; Gerber, Christian MD. Pectoralis Major Transfer for Subscapularis Insufficiency. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 5(3): 157-164, September 2004.