背景：
1、什么是肩锁关节脱位？
肩锁关节是由肩胛骨肩峰关节面和锁骨肩峰端关节面构成的，关节周围有关节囊和喙锁韧带包裹加固，是参与人体上肢活动和肩关节活动重要的关节，外伤后，肩部受到外力导致关节囊，喙锁韧带撕裂，就造成了肩锁关节脱位，是骨创伤中比较常见的一种，主要表现肩锁部明显肿胀，疼痛，伤侧上肢外展和上举困难，外观可见伤侧肩部较健侧突起，按压肩锁关节处有琴键征，是肩锁关节脱位的特有的体征。
2、相当一部分病人因为X片检查“未见明显异常”而漏诊该病，导致没有得到及时有效的治疗而发展为慢性肩锁关节炎。如果摔伤导致了肩锁关节脱位，往往根据受伤程度的轻重而决定保守治疗或者采取手术治疗的方法。
一、 肩锁关节的概要
1、流行病学：①肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%。男性发病是女性的5-10倍。肩锁关节不完全损伤大约是完全损伤的2倍。年龄小于30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位。
2、症状体征：肩锁关节脱位分为三种类型，1.种类型肩锁关节处有轻度的压痛和肿胀，但是拍片是不能够诊断的2.种类型肩锁关节处有同样有压痛，但是与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，拍片可以看到锁骨的外侧端挑起，与对侧比较至少有1/2以上已脱位，但不是完全性脱位。3.种类型锁骨的外侧端已挑出尖峰的上方，局部症状也比较明显。肩关节的活动明显受限，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。拍摄x光片可以明确诊断。
3、肩锁关节脱位都是因为外伤所致。肩锁关节脱位的患者，往往损伤的肩锁部有明显的肿胀，疼痛，肩锁关节处可摸到一个凹陷，按压锁骨外1/3处有像弹钢琴的感觉，即按压松开后随即弹起，叫做琴键征，是肩锁关节脱位的典型体征，同时显露双侧肩部对比，可见损伤侧较健侧突起，明显高于健侧，伤侧肢体外展和上举困难，前屈和后伸受限，同时疼痛加重。
二、解剖
1、肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。
2、斜方韧带到锁骨外侧端的距离在男性平均为25.4mm。女性为22.9mm，附着在锁骨下表面的外侧，维持肩关节稳定，锥状韧带则位于斜方韧带内侧，距离锁骨外侧端的距离在男性平均为47.2mm，女性为42.8mm，在对抗锁骨向上向前移位和旋转过程中起到60%的作用。
3、肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成，分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带（也称三角韧带）。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面；斜方韧带起于喙突根部的上方，斜形向外侧止于锁骨的下表面。
三、损伤机制
1、直接暴力：肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂。
2、间接暴力：上肢伸展位摔倒，手部着地，外力传导，肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。
四、骨折分型
概述：肩锁关节脱位传统上习惯用Tossy分类法，Tossy，Mead和Sigmond描述了这3型的肩锁关节脱位。Rockwood等增加了3个亚群。分类系统是基于在影像学上锁骨相对于肩峰移位程度及肩锁关节和喙锁韧带撕裂的程度。目前多采用的Rockwood分型，更倾向于病理解剖。
1、Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型。
I型：肩锁韧带部分损伤，形态保持完整，肩锁关节保持稳定。
II型：肩锁韧带完全断裂，肩锁关节发生水平方向前后向的不稳定，由于喙锁韧带完整，肩锁关节垂直方向仍保持稳定，有时喙锁韧带受到部分牵拉，可发生锁骨外端轻度上移表现。
III型：肩锁韧带与喙锁韧带均遭受损伤，肩锁关节发生脱位，上肢及肩胛骨下垂，表现为锁骨外端翘起。三角肌和斜方肌在锁骨的附着处可有损伤。
IV型：肩锁韧带与喙锁韧带完全断裂，锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌内，也称之为锁骨后脱位。
V型：实际是更严重的III型损伤，锁骨外端翘起位于颈部的皮下。
VI型：肩关节完全脱位，锁骨外端向下方移位至肩峰下方或喙突下。发生于上臂极度外展、外旋位，遭受牵拉外力所致。
2、TOSSY分型
Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征(piano sign)，X线示锁骨远端完全移位。
五、治疗原则
肩锁关节脱位手术所应遵循的原则：
①清除脱位处疤痕组织及血凝块,达到解剖复位;
②修复重建相应的韧带和关节囊,以维持肩关节的肌力平衡;
③可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合;
④可进行早期无痛的功能锻炼,防止肩关节周围组织病的发生。
六、病情评估
临床评估：
1、对肩锁关节损伤患者进行肩关节的体检时，应该包括肩胛骨的临床评估。这能发现肩胛骨运动与位置的改变，这统称为肩胛骨运动障碍，有助于指导肩部所有功能障碍的治疗。
2、典型体征：头偏向患侧，患肢内收健侧托住患侧前臂。检查有无呼吸急促和呼吸音减弱，排除肺部损伤的可能。合并气胸需立即处理。按琴征阳性，Scarf 试验与O’Brien 试验阳性
3、检查皮肤完整性，检查神经、血管功能。一旦发现有问题尽早手术。
影像学评估：
1、CT或者MRI检查有利于评估移位的程度及骨块的大小。肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zanca斜位片，特殊情况时可摄应力X线片。lV型损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。
2、当X线片发现肩锁关节脱位但喙锁间隙正常时，应考虑是否存在喙突骨折、如果腋位X线片不能清楚反映喙突骨折，则需要行Stryker notch位X线片。
3、如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做CT检查以判断关节内移位的程度；如怀疑儿童肩锁关节脱位而X线片显示喙锁间隙增大时, CT或MR检查有助于精确诊断。
4、肩锁关节脱位损伤以单侧居多，但由于个体发育差异，临床上应行双侧影像学检查以鉴别患侧损伤程度，以免造成误漏诊。摄双侧肩锁关节ZANCA位较好。ZANCA位X线检查系患者正面对着X线机球管，球管向上倾斜10°～15°，ZANCA位X线片可更好地显露软组织及肩锁关节（敏感性为95．7％，特异性为97．5％），并能发现Ⅳ型肩锁关节脱位锁骨远端后移，放射剂量仅是普通肩关节X线检查一半。
Rockwood Ⅳ型在影像学判断上存在难点，需要标准腋位X线片辅助判断是否有锁骨后移。仰卧位动态腋位X线检查可有效降低解剖学个体差异，Ⅳ型肩锁关节脱位诊断准确度更高。
七、治疗方式
1、保守治疗：RockwoodⅠ、II型保守治疗取得满意效果，但其预后没有预测的那么乐观。损伤之后的前8－12周应该避免对抗性体育活动及举重等。在伤后6个月可能肩关节部位仍有疼痛等不适。有相当部分的患者保守治疗后重新产生关节疼痛。约1/3的I、II型损伤患者长期随访,主要是在活动时有疼痛。这可能与损伤后的关节的退变有关，或者II型的患者因为不稳定，导致了关节囊的损伤。对这些患者，如果损伤后3个月有持续的明显疼痛则考虑手术治疗。Ⅱ型损伤患者快速水平位外展时无力，且前后运动增大，更容易出现肩锁关节的退变。如果疼痛在数周内不能缓解，可以在肩锁关节内注射类固醇类激素。如果激素注射仍不能消除疼痛，则需要手术治疗。但保守治疗时也应注意常见的并发症：局部压疮；创伤后关节炎；锁骨远端骨溶解；神经血管损伤；喙锁间隙骨化等。外国学者Martin Mikek对23例I 型和 II 型经保守治疗的肩锁关节脱位进行了为期10.2年的随访，在最后一次随访时，约半数患者存在肩锁关节的功能损害。因此I型和II型肩锁关节脱位的远期疗效是非常不确定的。
2、III型损伤：在治疗上争议很大。目前认为，Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90度位。
3、对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗
肩锁关节脱位的手术治疗
手术的时机：损伤后2周内复位容易，撕裂的韧带常常能直接修复。一旦几个月后手术，韧带结构不清，完全复位困难。急性期与延迟手术的方式也有可能不一样，许多延迟手术在锁骨复位之前先行锁骨远端切除，然后通过韧带替代物稳定锁骨远端。感觉上医生更赞成对IV、VI型病人急性期做手术比延迟手术结果好。对于Ⅲ型病例急性期手术则有过度治疗的嫌疑，因为3个月后许多病人并没有不适症状。
锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的治疗中应用广泛。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，术后肩活动受限，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险。
其他一些手术方式
八、术后处理
一般术后应用颈腕吊带制动3-6周，可减少早期的失败。为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后6-12周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内植物断裂。
九、并发症
1．创伤后关节炎：很多学者报告Tossy I、Ⅱ型损伤后可出现关节退变，X线片改变可高达75％，出现症状的概率为48％。但是症状的发生与否与X线片表现没有明确关系。如果保守治疗无效可以考虑锁骨远端切除。Ⅲ型损伤如果单纯切除锁骨远端，可能出现肩锁关节不稳定，所以要同时进行肩锁关节稳定术（如喙锁韧带重建术等）。
2．锁骨远端骨溶解：主要表现为疼痛(多发生于外展屈曲时)，但有自限倾向。X线片上可见骨溶解，骨质疏松，骨赘形成和锁骨远端变尖。
3．神经血管损伤：多由肩胛带不稳定造成臂丛神经牵拉所致；或者由于外固定带过紧压迫所致。如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。一般通过肩锁关节稳定术可改善症状，且无须松解神经。
4．喙锁间隙骨化：无论保守治疗还是手术治疗都可能发生喙锁间隙骨化，在损伤区周围可以发生异位钙化，或者可以在喙突和锁骨之间形成桥接。喙锁间隙骨化对于功能没有太大的影响。
5．术后复位丧失和再脱位：再脱位／或者部分脱位率较高，但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状，多不需要再手术。只有急性再脱位，尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术。
十、争议问题
1、 急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗进展（《中华创伤骨科杂志》2017年第4期）：急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位采用手术还是保守治疗目前仍有争议。对于肩关节功能要求较高的特殊群体积极手术治疗是较好的选择。同时，对于手术治疗，随着对肩锁关节的生物力学及损伤机理的认识加深，手术观念有所转变：①先前的刚性固定正逐渐被弹性固定（韧带重建）所代替；②对于弹性固定，解剖学重建的方法正逐渐取代非解剖重建的方法。对不同患者采用个性化的治疗方案是未来研究的方向。
2、 并不是保守治疗就好：Mouhsine等[12]通过对37例急性Tossy I、II级肩锁关节脱位保守治疗，随访发现7例存在活动时疼痛，12例伴有肩锁关节处触痛，X线片示13例存在肩锁关节处退行性改变。
十一、注意事项
1、判断肩锁关节脱位严重程度时，应注意：①进行双侧肩关节对比检查，从而最大限度地降低偏移；②测量喙锁间距时应以喙突上缘与锁骨下缘最短垂直距离作为标准；③评估Ⅳ型肩锁关节脱位有无锁骨远端后移时，双侧肩关节腋位X线片拍摄摆位需确保一致，以免造成体位上的误诊；④如患者因急性疼痛而不愿摄腋位X线片，可摄双侧ZANCA位X线片并测量肩锁宽度，评估Ⅳ型肩锁关节脱位；⑤如难以判断手术指征时，有必要结合MRI及超声检查进行诊断。
十三、合并其他部位骨折
肩胛悬吊带复合体损伤时，可导致“双重撕脱”。根据Goss的定义，Rockwood分类的III－VI型损伤包括有肩锁及喙锁韧带两处损伤，属于“双重撕脱”。肩锁关节脱位如果合并有复合体的另一个成分骨折，如合并锁骨远端骨折或者喙突骨折，这就是“双重撕脱”，这种不稳定，长期的随访研究保守治疗效果不好，建议手术治疗复位及稳定至少一个撕脱部位[9]。
Bifocal损伤，即肩锁关节脱位合并上肩胛悬吊带复合体损伤相对少见；锁骨干骨折同时合并同侧肩锁关节脱位时，肩锁关节分离的程度难以诊断，特别是在锁骨骨折移位明显时。肩锁分离有时可合并胸锁—肩峰链的撕脱，即“漂浮锁骨”,这种损伤并不常见。另外，肩锁分离常常合并有血管神经损伤，临床应加以留意。
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