【案例分析】新生儿出生即死亡，医院是否存在过错？

一般情况

患者:孙某之子，新生儿

医疗机构:某二级医院

诊治概要

产妇2015年2月11日以“停经9+月，腹渐隆，不规律腹痛半天”入住医方妇产科，查体:体温:36.5℃，脉搏:92次/分，呼吸:20次/分，血压110/70 mmHg，体重73kg，身高155cm。宫高:32cm，腹围:100cm，胎方位:LOA，胎心率:140次/分，先露:头，S-3。骨盆外测量:23-25-19-9cm，耻骨弓角度大于90度。肛诊:宫颈消退50％，宫口容一指。B超示:单胎，头位，胎儿未见明显异常，双顶径94mm，胎盘后壁，功能Ⅱ级。羊水量少（羊水指数62mm）。心电图示:P-R间期缩短，窦性心律不齐。入院诊断:1、孕1产0孕40＋2周LOA待产；2、羊水过少？入院后给予静滴平衡盐，行胎心监护，观察胎心及宫缩，自数胎动，左侧卧位。2015年2月12日12时46分在会阴侧切下顺娩一男活婴，羊水Ⅲ度污染，量少约100ml，脐带过短，长28cm，色苍白，血供差，新生儿皮肤苍白，无活力，无自主呼吸，心律132次/分，外观未见明显异常，评分2分，彻底清理呼吸道，正压人工通气，胸外按压。5分钟后仍评2分，请儿科、ICU、麻醉科会诊并实施抢救，后称体重3000g。新生儿评5分后于当日15时转入唐都医院儿科新生儿病区，初步诊断:新生儿窒息（重度）。报病危、给予暖箱保暖、心电血氧监护、头部物理降温降低脑细胞代谢、维生素K1预防出血、改善循环、减轻脑水肿，预防感染等对症支持治疗。16时50分出现惊厥发作，伴心率、血氧饱和度下降。立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经全力抢救，预后不良，向家属讲明病情，家属要求放弃治疗于18时20分出院，出院诊断:1、新生儿窒息（重度）；2、新生儿肺炎；3、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）。家属诉新生儿出院后不久死亡。胎盘及脐带病检回报:胎盘老化伴多灶梗死，产妇于2015年2月17日出院，出院诊断:1、孕1产1孕40＋3周LOA阴道分娩；2、羊水过少；3、新生儿中毒窒息；4、脐带异常（脐带过短）。

争议要点

患方认为

医方在整个诊疗过程中存在重大过失，当产妇疼痛时，家属多次找到医生，可医方没有及时采取措施，进入产房后又将其放在病床上置之不理，使新生儿出生后不久死亡，医方有不可推卸的责任，构成医疗事故。

医方认为

我院在产妇住院分娩期间处置均严格按照医疗操作规范进行，无任何违反医疗规范和医疗过错的行为，不构成医疗事故。

分析意见

根据医患双方提供的鉴定资料、陈述及专家对双方的质询，专家组分析如下:

（一）医方对孕妇诊断明确，分娩方式选择恰当。

（二）医方存在的医疗过失:

1、临产后两次胎心减慢的情况下，未及时进行胎心监护，未及时发现胎儿宫内缺氧的具体情况（如脐带过短）及胎盘储备功能。

2、没有按照新生儿复苏的流程进行新生儿窒息复苏的抢救，未及时进行新生儿气管插管。

3、在治疗及处置措施不得力的情况下未及时转院。

（三）该孕妇未进行规范的孕期检查，未见唐氏筛查、糖耐量筛查的检查项目，不能排除存在新生儿发育异常或遗传代谢性疾病。

入院时B超检查羊水偏少（62mm）及分娩后的胎盘病理检查报告胎盘老化伴多灶梗死，提示胎盘功能不良，分娩后检查脐带过短（脐带长8cm），均可造成胎儿宫内缺氧及新生儿出生窒息。

鉴定结论

综上分析，医方的医疗过失与新生儿窒息抢救不及时之间存在一定的因果关系，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

专家点评要点

1、羊水过少的诊断:当羊水量＜300ml时称为羊水过少。B超诊断羊水过少的标准是羊水指数（AFT）＜5cm或最大羊水池深度＜2cm。引起羊水过少的原因有胎儿畸形（许多先天畸形特别是泌尿系统畸形与羊水过少有关，如先天性肾缺如、肾发育不良、多囊肾和尿道狭窄或闭锁等。因尿液生成减少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出减少，无尿或少尿，导致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出现羊水过少。胎盘功能不全，可以导致胎儿血容量下降，胎儿肾脏血供下降，最后导致胎尿生成减少）、药物作用（比如非甾类解热镇痛药吲哚美辛）。患者入院时羊水指数62mm，未达羊水过少诊断指标但已经偏少，所以产前应分析各种引起羊水偏少的原因，沟通分娩方式。

2、脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，足月妊娠时脐带长度30-100cm，平均长度55cm，小于30cm为脐带过短。在胎头下降过程中，如果脐带长度不足导致脐带牵拉断裂、血供中断是导致胎儿窒息的重要因素。然而孕期无法通过检测手段了解脐带长度，所以每一个产妇都面临着脐带异常的风险。产前要告知这些无法提前知晓的潜在风险，产程中严密监护，及时发现胎心异常变化以便选择更好的分娩方式以保证母胎安全。

3、经验教训:产程是一个动态变化的过程，分娩方式是需要随时调整的，调整的依据主要是孕妇的主诉、监测指标以及胎心监护，所以产程中不能只靠瞬间的胎心听诊判断胎儿的安危，一定要有连续的监护了解胎心变化与宫缩的关系。另外出现死胎、死产等不良事件后最好建议尸体解剖，为以后的工作提供更多指导。