王 岗，方邦江，于学忠，王 仲
急性缺血性脑卒中（AIS）是急诊科常见的一种脑血管疾病，由于该病起病急，进展快，严重威胁了人类的健康和生命。2018年我国出台了最新的《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》，共识指出以最短的时间实现血管的再通及脑组织的供血是治疗急性缺血性脑卒中的关键。因此本文主要针对共识中的患者早期识别及主要治疗措施，即静脉溶栓及机械取栓进行深度解读，以供医生们参考及理解。
急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke, AIS）是一种常见的脑血管疾病，由各种原因如脑血管阻塞、狭窄等所导致的脑血液供血不足，进而发生脑组织缺血、缺氧性病理改变，产生神经功能障碍的一组临床综合征。AIS起病快，病程发展迅速，致残率及致死率均较高，严重威胁人类健康。对于AIS的治疗，国际共识提出“时间就是大脑”，所以对AIS的治疗应做到早发现，早诊断，早治疗，尽快实现血管再通，从而改善患者预后，提高生存率。因此，可以看出，在AIS的治疗中急诊的分流及诊治显得尤为重要。根据最近几年该领域的研究成果，我国国内众多专家经过反复研讨、修改等推出了《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》（以下简称共识）。本文针对此共识的院内诊疗部分，即根据当今关于AIS的治疗研究背景对静脉溶栓及机械取栓的治疗进行深度解读。
1AIS诊断
AIS的早期诊断主要包括面、臂、言语、时间评分量表（the face arm peech test,FAST)判读、病史采集、体格检查、卒中评估、辅助检查。常规诊断内容见图1。
在发病早期需尽快识别AIS患者，快速了解患者脑血管及脑组织病变情况，从而正确分流患者及指导治疗方案的选择。因此，颅脑影像学检查显得尤为重要。脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫检查具有无创性、时间短、灵敏度高等特点，以及可早期识别脑出血改变，避免错误选择抗血栓治疗，成本效益高，无疑为AIS早期识别的首选影像学检查。共识推荐初步筛查脑卒中时急诊脑CT平扫为首选影像学检查，在急诊接诊20 min内完成。尽管核磁共振质子加权影像学检查（Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging, DW-MRI）比CT平扫对AIS病变的识别更灵敏，但常规使用DW-MRI筛选AIS患者，成本效益低。
Wardlaw等对脑CT平扫在AIS诊治中的作用进行了试验。研究数据来源于多种途径，也包括系统评价中的数据。其纳入标准：确诊卒中；脑CT检查；对缺血性卒中和颅内出血的初诊和二次预防中使用抗血栓性药物；溶栓治疗。排除标准：蛛网膜下腔出血。通过决策树的方法建立模型，主要根据1000例年龄70-74岁卒中或疑似卒中的患者进行分析，用60~64岁、80~84岁来自城市教学医院或普通医院的1000例患者进行验证。用 “48小时内接受CT平扫的患者”为对照，比较12个涉及脑CT的治疗方案的差别，评价指标为主要为5年花费及质量调整寿命年（quality-adjusted life year，QALY）。有研究结果表明，成本效益最高的是“立即行脑CT检查的患者”（9 993 676英镑、1982.4 QALYs）。从该结果可以看出，入院后立即行脑CT平扫成本效益最高，而且可为AIS患者后续诊断、治疗等提供必要的参考信息。
Wardlaw等还进行了DW-MRI成本效益与CT平扫的差别研究，结果表明，DW-MRI对短暂性脑卒中（TIA）和轻微脑卒中的二级预防成本效益较低；对卒中快速评估、脑CT平扫、卒中严重程度辨别的综合评估，是卒中患者成本效益最高的二级预防策略。除此之外，也有研究表明，在大多数卒中患者中，虽然DW-MRI比脑CT对卒中病变检测更灵敏，但以经临床特征仔细观察、脑CT平扫阴性或检测到早期缺血性改变等为基础对患者进行严格筛选可早期识别缺血性卒中患者。
2AIS急诊处理
AIS急诊处理主要目的为维持患者生命体征，尽快实现血管再通，争取在最短的时间内恢复脑组织血液灌注，以改善患者预后。因此，在AIS早期处理中，血管再通治疗尤为关键。急诊处理一般包括一般处理、血管再通治疗、抗血小板治疗等。一般处理措施见表1。
1 静脉溶栓治疗
急性缺血性脑卒中大多数由血管血栓栓塞所引起，所以早期静脉溶栓治疗可实现血管再灌注。共识中推荐早期静脉阿替普酶溶栓治疗，治疗时间窗为发病后4.5 h内，其适应证和禁忌证见表2。但需注意的是，阿替普酶不能与阿昔单抗联合应用，因阿昔单抗治疗AIS会增加患者脑出血的风险。除此之外，静脉溶栓治疗药物目前可用阿替普酶和替奈普酶，除二者之外的药物获益还未得到证实，共识不推荐使用。
有研究对AIS发病后3~4.5 h给予静脉阿替普酶治疗效果进行了一项双盲、随机安慰剂对照试验。主要纳入标准：确诊AIS中；年龄18~80岁；卒中发病后3~4.5 h内还未接受药物治疗。排除标准：年龄>80岁；CT平扫显示出血；大脑中动脉供血区梗死面积大于1/3；高出血风险。试验共纳入患者821例，按1：1比例分组，试验组给予静脉阿替普酶治疗，对照组给予安慰剂。结果发现，良好结局试验组52.4%，对照组45.2%（P=0.04）；症状性脑出血（sICH）率试验组2.4%，对照组0.2%（P=0.008）；90天病死率试验组7.7%，对照组8.4%（P=0.68）。结果表明，静脉阿替普酶治疗效果（3~4.5 h）优于安慰剂，但阿替普酶会增加脑出血的风险，总病死率并未改变。而且根据对其他试验研究的原始数据综合分析不同静脉阿替普酶治疗时间窗效果，结果都支持时间窗为3~4.5 h。
2 机械取栓治疗
共识推荐在AIS发病后6 h内可进行机械取栓治疗，其适应证见表3。而且对于距最后正常时间6~16 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究标准(见表4)，也可进行机械取栓；距最后正常时间16~24 h，若符合DAWN研究的标准，也可进行机械取栓。
3讨论
根据共识可以看出，目前对于AIS的治疗需争分夺秒，尽快实现脑组织的血液再灌注，以降低病死率及致残率，改善结局。当前治疗卒中的主要措施为静脉溶栓治疗和机械取栓，在符合指征的情况应尽早进行。共识推荐了静脉溶栓和机械血栓的治疗时间窗，但对于超过时间窗的AIS如何开展治疗，现还未明确，而且目前许多关于AIS的治疗方法还未得到强有力的证据支持。AIS发病主要原因为脑组织血液供应不足，在治疗中应增加血压以改善脑组织损伤，但对于AIS伴血压升高的患者，应给予降血压治疗，以减少危险并发症，故血压控制在伴血压升高的AIS治疗中显得尤为重要，但临床仍未有合理的血压控制方案。在静脉溶栓治疗中，降纤及溶栓药物（除阿替普酶、替奈普酶）的治疗效果还未得到证实；对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的AIS患者来说，血管重构或支架植入治疗效果仍需大量试验证据支持。除此之外，AIS治疗中诱导低体温疗法、抗凝等的获益仍需进一步研究。
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