小小讲堂系列课程，依托于长春中医药大学附属医院软伤推拿科，以课程的相关文献、论文等为基础，以科室学习内容为主，通过小小讲师认真的整理、总结和备课后，在科室内部进行讲授，后将质量高，主题好的课程内容进行反复修改，形成了小小讲堂系列课程。该课程主要包括音频讲解、文字描述、PPT展示等。希望通过该课程，介绍一些软伤类相关疾病的解剖结构、病因病机及治疗方法，普及解剖知识，传递精通解剖、精确诊断、精简治疗的书屋理念。
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通过这张图片大家会想到什么呢，腰椎间盘突出症，推拿临床治疗中的常见病，多发病，多有腰痛，下肢放射痛，及下肢皮肤感觉障碍，经过系统治疗后，相关症状缓解、消失。但是，有一部分患者仍然遗留足底麻木，继续原方案治疗后，足底麻木仍然存在，这时我们就会出现疑问，为什么。当查体内踝下后方时，出现压痛，Tinel征阳性，验证性地松解局部筋膜、韧带后，症状缓解，我们不禁发现，原来足底麻木的罪魁祸首并非腰椎间盘突出症，而是踝管综合征。
这也是我今天要和大家分享的内容，踝管综合征的诊断与治疗。
踝管综合征又称跗管综合征、跖管综合征，因踝管内的胫神经受压，主要以足底麻木为临床表现的神经卡压综合征之一。
接下来来看一下踝管的相关结构。
屈肌支持带，位于内踝与跟骨内侧面之间，弹性较差，踝管位于内踝的后下方，黑色边框区域为踝管的平面投影，可以看出，踝管由屈肌支持带的一部分、以及相对应跟骨内侧面、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧围成，形成了一个，断面类似梭形，后口宽,前口窄,长约 2.0cm的纤维骨性通道。
屈肌支持带，又叫分裂韧带，在踝管部从其深面发出 3 个纤维隔，三条粉色的线代表三个纤维隔，将踝管分隔为 4 个骨纤维管，用于约束内容物的运动与位置。
从内容物来看，由前内到后外分别为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉与静脉和胫神经、𧿹长屈肌腱。胫骨后肌腱，靠近内踝后下缘进入位于内踝尖端的管道中。趾长屈肌腱，行于胫骨后肌腱与跟骨载距突内缘之间。𧿹长屈肌腱，行于载距突下缘。血管和神经行于趾长屈肌腱与𧿹长屈肌腱之间。胫神经向下分出三支，跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经，跟内侧支穿屈肌支持带分布于足跟的内侧。
足底内侧神经，较足底外侧神经粗大，自胫神经分出后入足底，达𧿹展肌深侧，经𧿹展肌与趾短屈肌之间，穿行于足底内侧沟的肌间隔内。
足底外侧神经，与足底内侧神经分开后，经𧿹展肌深侧，继而行向前外侧，行于趾长屈肌腱与跖方肌的浅面，经趾短屈肌深侧，至足底外侧沟。这里需要注意一下，就是足底内、外侧神经均经𧿹展肌深侧，在之后的鉴别诊断中，我们会涉及到。
左边这张图是跟内侧支、足底内侧神经及足底外侧神经皮支支配相应足底皮肤感觉区域。此处还要说明一个问题，胫神经的分支是存在变异的，胫神经可以在入踝管前发出分支，可以在踝管中发出分支，也可以在出踝管后发出分支。踝管综合征中，受累的神经也是不同的，可以是单支的受累，也可以是多支的同时受累。参考《踝管综合征的回顾性统计分析》中的数据，胫神经在踝管内发出分支占80%，踝管综合征受累神经中，足底内、外侧神经同时受累最多见，占66.67%，其次是足底内侧神经受累占23.61%。变异对疾病的诊断与治疗影响不大。
言归正传，我们来回顾一下踝管内容物的毗邻关系。首先看一下骨性标致，跟骨载距突，载距突是一个扁平的骨性突起。三个蓝色的长方形由前到后分别代表胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，𧿹长屈肌腱，在趾长屈肌腱与𧿹长屈肌腱之间走行的就是胫后动、静脉以及胫神经。从图中可以看出，胫神经直接面对的就是跟骨载距突的骨突。那么，为什么胫神经容易在踝管内受到卡压呢，这问题可以从踝管的断面结构中找到答案。
之前我们讲，踝管的断面类似梭形，屈肌支持带发出3个纵隔将踝管分成四个空间，可以猜一下其中的结构，加强一下印象，最上面的是胫骨后肌的腱鞘和肌腱，接下来是趾长屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是𧿹长屈肌的腱鞘和肌腱，在趾长屈肌腱与𧿹长屈肌腱之间，走行的就是胫后动脉和静脉以及胫神经。蓝色代表的是胫后静脉，红色代表的是胫后动脉，黄色代表的是胫神经，此处可以有一个黄点，两个黄点，也可以有三个黄点。我们假设，此时胫神经还未发出分支，只有单独的一个黄点。我们说踝管的断面类似梭形，为什么说类似呢，因为载距突的存在，它不是相对完整的梭形，看到这里，答案应该有了，因为载距突的存在，胫神经所在的空间最小，那么空间最小就容易形成卡压吗，房子再小，够用，能够遮风挡雨，一样很快乐。大家看，当踝管受到压力时，四个空间压力相同，但是胫神经直接面对的是跟骨载距突的骨突，受力面积最小，压强最大，这才是胫神经最容易受到压卡的原因。
继续往下讲，看一下踝管的容积和足踝位置变化的关系。当足位于中立位时，踝管平均容积最大。外翻时容积减小16%，压力增加800%；内翻时容积减小6%，压力增加 425%。这说明踝管综合征与足踝的位置有直接的关系，这也恰恰是我们推拿治疗所擅长的地方。以上是踝管的相关解剖。
接下来共同了解一下踝管综合征的病因病机与临床表现。
其中病因较多，首先看创伤因素，骨折，比如跟骨及踝部骨折，如复位不良、畸形愈合可使踝管容积减小。另外，踝管的基底部不光滑可产生压迫、摩擦而伤及胫神经。腱鞘炎，炎性物质渗出，踝管内容物体积增加，踝管为骨性纤维管道，缺乏伸缩性，不能随之膨胀，造成踝管的相对狭窄，于是管内压增高，刺激和压迫胫神经而引发本症。瘢痕，踝部瘢痕使局部筋膜紧张，踝关节活动受限，内外翻的异常，可以使踝管容积减小。踝扭伤，同样是内外翻的异常。慢性损伤，腱鞘炎水肿，多见于从事强体力劳动者、长跑运动员以及芭蕾舞演员，肌腱滑动增多、摩擦增强，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，踝管伸缩性减小，使其内压增高，可压迫胫神经。先天畸形、跟骨的位置异常可使踝管的容积减小。平足，舟骨下降，前足前移，足跟后移，可以引起胫骨后肌劳损，多方面因素都可引起踝管容积的异常。占位，不用多说了，直接导致踝管容积减小。其他因素，严重的甲状腺功能低下可引起下肢粘液性水肿。妊娠因腹压增加，导致静脉回流受影响，可出现孕期水肿。静脉曲张同样可引起下肢水肿，都可以起踝管压力增加，管内压升高。关节炎、增生性滑膜炎、痛风，可以起局部滑膜增厚，关节变形，骨赘形成，都可造成踝管的容积或压力的改变。
通过分析，不难发现，各种因素，无论直接还是间接，最终都导致了踝管管内压的增高，而引发了一系列的临床症状。
小小讲师：李中旭
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