话题讨论
近日，在丁香园论坛看到这样一个病例（来源于站友 @ hlht）。
图中是一位输液港术后颈部蜂窝织炎的患者，考虑为穿刺引起的导管相关感染，后来患者拆除了输液港。
输液港的成功植入只是万里长征的第一步，后续的规范维护才能为输液港的安全使用保驾护航。
看似简单的输液港穿刺、敷贴固定，其实也是有学问的。
如果后期维护得好，不仅可以避免输液港局部感染等并发症的发生，提高病人的舒适度，并可减少应重复更换敷贴增加的护理工作量。
那么，输液港敷贴该如何选择和更换呢？
我们一起来学习 2021 版 INS 指南中，关于穿刺输液港后敷贴的选择与固定要求：
1. 应使用透明半透膜（TSM）敷料覆盖无损伤针和穿刺部位。
2. 至少每 7 天更换一次 TSM 敷料；如果需要在无损伤针和穿刺部位覆盖纱布，则每 2 天更换一次纱布敷料。
3. 当 TSM 敷料下的纱布仅用于支撑无损伤针的针翼时，不会遮挡穿刺部位，且其完整性不会受到影响，例如：未见明显污染、渗液或血液，至少每 7 天更换一次 TSM 敷料。
4. 肿瘤患者指南建议，如果输液持续时间超过 4 至 6 小时，则在穿刺针周围使用氯己定敷料。
5. 固定无损伤针，以减少针头脱出的风险和随后的渗出/外渗的风险；在一项质量改进计划中发现使用无菌胶带可成功提高固定质量。
案例分析
看完以上要求，接下来，我们结合案例，与大家讨论输液港使用期间的敷贴选择与固定方法。
案例 一
基本资料：
输液港植入术后第一天，无纺布敷料覆盖了手术切口。患者自述颈部有牵拉感。见下图。
问题描述：
从图片可见，敷贴已经松动、卷边，且影响了病人的活动和睡眠，因此，需要立即给予更换敷贴一次。
处理经过：
1. 揭开敷料，见敷料上有少许陈旧性渗血，但穿刺点并无红肿热痛等现象。
2. 按常规进行皮肤消毒，切口及穿刺点用碘伏消毒，消毒面积应大于敷贴面积，并自然待干；敷贴周围用酒精棉球进行擦拭，自然待干。
3. 取一块无菌纱布，用无菌剪刀剪出一个切口，目的是暴露无损伤针的穿刺点，以便于评估穿刺点是否有红肿热痛及渗血等情况；同时，无菌纱布又能起到支撑无损伤针的针翼和覆盖手术切口的作用。
4. 外层再用透明敷料进行固定，无损伤针的延长管部分固定在透明贴膜之上。
后续追踪：
术后第 6 天，患者不需要经输液港继续静脉输液，予拔除无损伤针后，外用碘伏消毒穿刺点及手术切口，再用无菌伤口敷料覆盖穿刺点。
术后第 7 天，予揭除敷料后，局部用碘伏消毒，自然待干。
案例 二
基本资料：
下图中的患者，2022-03-18 行输液港植入术，术后第一天更换敷料时，见穿刺点周围皮肤发红，局部皮温高，并伴有刺痛，NRS 评分 3 分。
问题描述：
根据局部皮肤情况，考虑局部存在感染情况，责任护士需向主管医生报告存在的问题，决定是否需要抗感染治疗。
局部处理：
2022-03-19，按常规进行皮肤消毒后，手术切口处剪一长条形无菌纱布覆盖，无损伤针针翼下垫一块无菌纱布，这样既可以观察穿刺点局部情况，又可以观察局部皮肤的红肿热痛情况。
后续追踪：
2022-03-20：评估时发现，局部红肿热痛症状已缓解，但透明敷料有卷边、松动。此时需要立即更换一次敷贴。
重新更换敷贴后的图片，见下图。
注意：由于重新更换后的的无菌纱布遮住了穿刺点，按照要求，即使没有渗血渗液及红肿热痛症状，至少需要 2 天更换一次敷料。
2022-03-21：评估时发现，敷贴固定边缘出现了皮肤发红发痒，考虑为张力性损伤。见下图。
按照要求，又需要更换一次敷料。由于患者当天输液结束后出院，在输液结束时予拔除无损伤针，局部用无菌伤口敷料覆盖。
注意：由于输液港植入术后第三天，且曾经出现局部皮肤发红情况，务必告知患者及家属，局部如有红肿热痛等不适，及时到医院就诊。如无不适，2 天后到医院更换敷料。
2022-03-31：患者再次入院时评估，切口及穿刺点无红肿热痛症状。
案例小结
看完以上案例，我们对输液港敷料选择及固定方法来做一下总结：
1.敷料选择：根据穿刺点及皮肤情况选择不同敷料。
a. 应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，更换时注明敷料的使用日期或更换日期。
b. 患者出汗较多，穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和渗液问题解决后再使用其他类型敷料。
c. 对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料。
2. 导管固定：根据敷料特性、固定方法及评估结果决定更换频率。
a. 应不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤，并应遵循产品使用说明。
b. 敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合，透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定。
3. 健康宣教：重视对患者的宣教，以便第一时间发现问题。
a. 使用输液港进行输液时，应每天检查敷料，管理日常活动（洗澡、穿衣、系安全带）以防止穿刺针脱出；
b. 立即报告穿刺部位出现任何并发症的症状和体征（疼痛、烧灼感、刺痛或剧痛）和采取后续行动。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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