中心静脉导管（CVC）可用于中心静脉压监测、肠外营养和药物输注等，在临床上得到了广泛的应用。随着 CVC 的普及，其并发症也呈现出上升趋势。
本文整理了 CVC 常见 8 大并发症的原因及防治措施，供临床借鉴。
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患者，老年女性，恶性肿瘤。2018-12-31 上午行颈内静脉置管术，12:30 发现置管侧颈部有皮下血肿，即予冰袋局部冷敷处理。次日发现局部血肿已消退。
原因分析
穿刺时定位及操作方法不正确，反复穿刺使血管壁形成多个针孔致皮下渗血；穿刺过程中误入动脉或刺破静脉管壁而形成血肿；对于凝血功能障碍或使用抗凝药物的病人，未延长按压时间会引起穿刺点渗血；其他影响因素，包括过度消瘦及老年病人、剧烈咳嗽、导管移位等。
穿刺技术：熟悉解剖部位，避免在同侧颈内静脉反复试穿，如穿刺不成功可改为对侧，或者在 B 超引导下进行穿刺；穿刺过程中如误入动脉，或局部有血肿，立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。
敷料更换：如穿刺点无渗血或异常，透明敷料可 7 d 更换一次敷料，透明敷料下压棉球或纱布可 48 h 更换一次。妥善固定导管，体外部分导管避免外力牵拉。
处理对策：如穿刺时有渗血，或凝血功能异常的患者，需延长按压时间，必要时用冰袋冷敷促进血液凝固。
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患者，女，49 岁，胃癌术后，血小板减少症。2020-11-27 在门诊置管室行颈内静脉置管术，穿刺过程顺利。返回病房时，见敷贴下按压的无菌棉球有大量新鲜渗血。见下图。
局部处理：常规消毒皮肤后，穿刺点予明胶海绵按压，透明敷贴固定后局部继续按压 10 min 至渗血停止。
后续评估：2022-11-29 更换敷料，更换前明胶海绵上可见少量陈旧性渗血，见左下图。更换时在穿刺点用藻酸盐敷料按压，后续未见渗血。
原因分析
同血肿。
处理对策
置管时对于渗血多的患者，穿刺后需延长局部按压时间；留置期间如穿刺点有渗血，局部可加用明胶海绵、藻酸盐敷料等止血敷料。
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患者，男性，恶性肿瘤。颈内静脉置管术后皮肤出汗多，敷贴卷边后自行用创口贴加固。
局部处理：穿刺点及周围皮肤用酒精-碘伏-酒精进行消毒，皮肤待干后，穿刺点放银离子藻酸盐敷料，外用透明薄膜敷料固定导管。
原因分析：无菌操作不严格；穿刺点局部管理不善，敷贴卷边后未及时更换；导管留置时间过久；患者免疫力低下时等。
每日评估穿刺点有无红肿、触痛、硬结等。穿刺点局部发红，可予碘伏棉球局部按压 20 min，或者使用银离子藻酸盐敷料。如有渗液或脓性分泌物，取分泌物送培养，必要时在严格消毒后拔管。
敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换。穿刺部位有渗血、渗液或出汗时，建议局部使用纱布敷料或藻酸盐敷料，每 2 天更换 1 次。维护时严格执行手卫生及无菌操作。
每日评估导管保留的必要性，治疗结束尽早拔除中心静脉置管。
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患者，男性，恶性肿瘤。因治疗需要，在右侧颈内静脉置入中心静脉导管，2021-08-10 更换敷贴时，见敷贴下皮肤发红，局部可见皮疹。
处理方法：碘伏消毒后，用生理盐水清洗局部；皮肤待干后，用水胶体透明贴固定导管。
后续追踪：2 天后更换敷贴，揭开敷料后见局部皮肤发红已消退。为避免穿刺点感染，在穿刺点局部放了银离子藻酸盐敷料，继续用水胶体透明贴固定导管。
原因分析
接触性皮炎是由化学性刺激物接触皮肤所导致的非免疫性损伤，皮炎区域与敷料区域明显相关，可表现为发红、肿胀、囊泡，通常持续时间较短。肿瘤患者多周期化疗后，机体抵抗力降低，皮肤抵御能力下降，敏感度增加，容易导致接触性皮炎的发生。
当皮肤完整性受损时，先用生理盐水清洗，再用 0.5% 碘伏进行消毒，最后再用生理盐水清洗，待自然干燥后可选用水胶体透明贴进行固定；
必要时穿刺点放银离子藻酸盐敷料，可增加局部透气性，吸收渗液，保持局部干燥，有效避免感染发生。
刺激性接触性皮炎可遵医嘱避开穿刺点使用皮质类固醇药物，以降低局部炎性反应，减少患者疼痛。
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患者，女性，乳腺癌术后。因治疗需要，2020-12-28 行颈内静脉置管术，次日感局部皮肤发痒，见敷贴下缘有一水疱，穿刺点有少许渗血，揭开敷料后水疱破溃。
处理方法：皮肤消毒后，水疱破溃出用生理盐水清洗，穿刺点及皮肤破溃处放藻酸盐敷料，外用透明敷料固定。
后续追踪：3 天后更换敷料，见皮肤破溃处已愈合。为避免局部摩擦，予水胶体透明贴保护。
原因分析
张力性损伤是由张力性黏贴敷料时，局部皮肤发生扩张而导致表皮和真皮层的分离，水泡经常发生在黏胶边缘处。
预防及处理
敷贴固定时让患者将头转向对侧，使用无张力自然垂放的原则，用两手从敷贴中央往两边抹压，保证敷贴与皮肤粘贴无张力。
张力性损伤或水泡应及时解除张力，如形成水泡，应予局部暴露，皮损面积较大时，可予无菌纱布覆盖，减少敷料对皮肤继续损伤，预防感染发生。
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患者，女，41 岁，宫颈癌多发转移。2020-10-03 置入双腔中心静脉导管，期间输液通畅。至 10-27，输液前抽不出回血，推注生理盐水有阻力。后采用 5 ml 注射器抽稀肝素盐水反复回抽，回血通畅。下图为 11-25 所拍图片。
原因分析
导管留置时间过长；输液速度太慢；肺动脉高压；上腔静脉综合征；输液结束后未及时冲管或冲、封管方法不当等，导致导管头端的小血栓形成。
预防及处理
每次输液前抽回血确认导管功能，用生理盐水冲管后接液体，输液结束先用生理盐水冲管，再用肝素盐水正压封管。有出血倾向及肝素过敏的患者改用生理盐水封管。
发现导管堵塞时，先排除导管是否存在折叠、扭曲等机械堵管因素，可更换敷料、调整一下导管的位置。如导管完全堵塞时，禁止用力冲管，可用小剂量尿激酶溶栓处理或更换导管。
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患者，老年男性，恶性肿瘤。2020-06-19 行颈内静脉置管术。次日，患者诉右侧颈部隐痛，NRS 评分 1-2 分。颈部血管 B 超见右侧颈内静脉导管少量附壁血栓形成。
导管留置期间穿刺点渗血较多，局部予藻酸盐敷料按压，外用透明敷料固定。
原因分析
导管留置后对血管壁有刺激性或可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板容易凝集形成血栓。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响 DVT 的发生。肿瘤患者血液高凝状态，长期卧床患者活动减少，血流缓慢，留置导管时间过长等，致使血栓形成。
熟练掌握穿刺技术，减少穿刺次数，尽可能缩短留置时间，可减少血栓的发生。
加强 VTE 评估，对有风险患者采取物理预防措施，如梯度压力弹力袜、间歇式充气加压泵等，必要时予低分子肝素抗凝治疗。
原因分析
主要与患者出汗多、敷贴过小、固定不当、外力牵拉、翻身时导管受压未及时放置妥当、固定翼与皮肤之间的缝线切割了皮肤，固定失效等有关。导管脱出多发生于夜间睡眠时。
选择大小合适的且粘性及透气性好的透明敷贴；消毒液待干后，以穿刺点为中心，将外露导管无张力黏贴在无菌贴膜范围内；改变导管固定方向，导管末端由向上变为向下；换药时防止牵拉致导管脱出。
加强评估，注意观察导管外露长度，评估导管有无脱出。
文中图片由作者提供
参考文献
中华护理学会静脉输液治疗专业委员会. 静脉导管常见并发症临床护理实践指南. 中华现代护理杂志，2022，28（18）.
许亚芳，赵 莉，等. 癌症病人中心静脉置管并发症的原因分析及对策. 全科护理，2015,13（36）.
钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）. 北京人民军医出版社，2014.6.
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