患者黎某，男，45岁，因“7小时前无诱因突发腹痛，伴有恶心呕吐”于11月6日入院，刚开始以上腹部腹痛为主，后逐渐扩散为全腹，腹肌紧张，呈刀割样剧痛。
入院后行腹部平片示膈下有新月形游离气体，提示消化道穿孔？患者既往有十二指肠溃疡病史，未规律服药。
入院后积极对症治疗及完善相关检查，于11月7日上午全麻腹腔镜下行“十二指肠球部前壁穿孔修补术”，手术顺利，术后留置胃肠减压管、导尿管及盆腔引流管，返回病房继续观察。
消化道穿孔是由多种原因导致的从食管到结直肠的某段出现破损穿孔的疾病，多继发于消化道溃疡；若食物残渣以及消化液经过小洞进入腹腔中，可引起急性弥漫性腹膜炎，严重时危及生命，是急腹症中最严重的并发症之一。
1.发病原因
（1）炎性疾病
消化性溃疡是造成消化道穿孔最常见的原因，主要表现为十二指肠、胃溃疡逐渐加重，不断向深部发展，最终贯穿消化道内外。十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔多见，穿孔部位常在十二指肠球部前壁偏小弯侧和近幽门的胃前壁。
此外，溃疡性结肠炎、克罗恩病、应激性溃疡、结肠憩室等也可导致消化道穿孔。
（2）肿瘤侵袭
如结肠癌、胃癌等。随着肿瘤进展，病变部位不断向周围侵袭，最终破坏管壁，导致穿孔。
（3）机械损伤
腹部撞击、交通事故、内镜检查、插管、手术等使腹部遭受钝伤或刀伤，可导致消化道破损穿孔。各类锐物，如鱼骨、牙签进入消化道内穿破管壁，也可造成穿孔。
（4）肠道缺血
某些疾病如肠梗死可导致消化道管壁长期缺血，造成组织局部坏死、穿孔。
（5）腹腔内感染
部分阑尾炎患者可因为感染形成局部脓肿，脓肿破溃后可造成管壁穿孔。
2.消化道穿孔的临床表现
（1）腹痛
突然发生剧烈腹痛是消化道穿孔的最初症状，疼痛最初开始于上腹部或穿孔部位，常呈刀割样或烧灼样疼痛。
（2）休克症状
穿孔初期，患者常有一定程度的血压下降症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，患者可出现中毒性休克现象。
（3）恶心、呕吐
约有半数患者有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐情况加重，同时伴有腹胀、便秘等症状。
（4）其他症状
出现发热、脉搏搏动加快、白细胞增加等。
3.消化道穿孔的分型
（1）急性消化道穿孔
是最常见的类型，其起病快、急，溃疡直达深部，穿透消化道前壁直至腹腔。消化道内食物残渣及消化液可透过小孔进入腹腔导致急腹症。
（2）亚急性消化道穿孔
起病相对较急，溃疡形成的穿孔较小，仅穿透后壁，引起局部的腹膜炎，患者疼痛部位往往局限于局部，不会迅速波及整个腹部而产生全腹疼痛。
（3）慢性消化道穿孔
起病慢，溃疡穿透消化道壁后并未直达腹腔，而是与邻近的肝、胰、横结肠等器官、组织粘连。患者疼痛顽固而持续，疼痛症状相对不明显，病情进展相对缓慢。
消化道穿孔是急诊科及胃肠外科的常见病、多发病，居各种急腹症发病率之首，通过手术修补是最重要及最有效的治疗方法。
1.心理护理
由于疾病的发生，患者不仅感觉疼痛，而且都表现出高度紧张和恐惧、焦虑状态，对手术心理负担很重，怕影响以后的工作及生活，加上大多数家属的悲观情绪，更加重了患者的心理压力。
护士应沉着而敏捷地进行操作，以自信的语言介绍病情及手术成功的案例，给患者提供安全感。同时讲明手术的必要性和紧迫性，告知患者手术可以顺利完成，让患者安心配合手术及治疗。
2.观察病情
注意患者腹痛的变化情况，疼痛的部位、性质是否改变，疼痛的程度是加重还是减轻，及时发现患者的病情变化，准确及时地向医生提供患者的病情。
3.体位与活动
手术后常规采用去枕平卧位6h，患者生命体征平稳后取半卧位，尤其腹部要成倾斜角度，有利于腹腔内的渗出液引流，防止形成膈下脓肿、肠间脓肿。
术后如患者生命体征平稳时，要尽早下地活动，有利于患者肠道功能的早日恢复，防止肠粘连、肠梗阻的发生。同时可以促进切口周围局部的血液循环，有利于手术切口的早日愈合。
文献中有很多强调关于术后早下床活动的报告，一方面可以促进肠功能的恢复，另一方面可以防止坠积性肺炎、下肢血栓性疾病的发生。当患者出现伤口疼痛而恐惧下床活动时，要耐心地解释有关下地活动的必要性，使得患者可以接受并且主动配合工作。
4.监测生命体征
密切观察患者生命体征变化，术后3h~6h内需每30 min监测生命体征1次，每1h测量血压、呼吸、脉搏1次，直至生命体征平稳。
5.引流管的管理
术后留置胃管及腹腔引流管的患者，需时刻注意管道通畅，做好固定。应使腹腔引流管低于床边，防止逆行感染的发生，有利于腹腔积液的引流。注意观察引流管有无受压、扭曲。
术后患者病情允许下地活动时，要妥善固定引流管，防止滑脱、拔出等意外，引流袋须低于膝关节以下；同时需注意引流液的性质、量等的改变，及时记录，以利于进一步治疗。
6.饮食护理
术前嘱患者禁饮、禁食，防止胃内容物继续流入腹腔，同时防止麻醉时误吸。当患者肠功能恢复时，及时予以营养丰富的易消化饮食（如南瓜、山药、胡萝卜等），应限制脂类食物，避免生、冷、硬、辣、易产气等食物（如牛奶、豆浆等）。
7.加强日常生活护理
注意保持床单位的整洁，注意个人卫生，尤其是有污染物时，要及时更换衣服，防止污染切口，引起切口感染。
参考文献：
[1]杜美琴.上消化道穿孔手术患者的护理干预措施[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(81):252-253.
[2]国素梅.健康教育在消化道穿孔术前术后护理中的应用效果[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(55):104.
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