PICC 置管为肿瘤患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，提高了肿瘤患者的生存质量，但 PICC 置管是一种有创的侵入性操作，同时也带来了一系列并发症，导管相关性血流感染（CRBSI）是其中之一，文献报道其发生率为 22.3%。请看来自丁香园论坛战友 @ 妮 ** 咪 发布的求助帖：我科最近出现一例导管相关性感染患者，科室医生对拔管还是留管意见不一，想来听听各位专家的宝贵意见。
患者鼻咽癌晚期，2 月前行 PICC 术，现在我科规律化疗中。此次入院发现 PICC 穿刺部位红肿疼痛，穿刺口有脓液，患者发热，脓液培养结果提示革兰阳性菌，血液培养结果未出，患者使用抗生素全身抗感染治疗，局部予庆大霉素+地塞米松外敷，现已处理 3 天左右，红肿无好转，痛会缓解。关于导管拔管的建议，《血管导管相关感染预防与控制指南（2021 版）》中指出：应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。中央导管相关血流感染（CRBSI）的典型临床表现是输液过程或输液结束后出现寒战和高热，体温＞38.5℃ 甚至 40°C，部分 CRBSI 留置的 PICC 穿刺口出现红肿压痛，挤压穿刺口有脓液流出，部分 CRBSI 留置的 PICC 穿刺口无异常。 当 PICC 置管病人出现寒战和高热，大部分医生往往首先考虑的是 PICC 置管引起的感染。在此，分享 2 个案例供参考：文献资料：一 PICC 置管患者行多西他赛化疗后出现高热、寒战、全身皮肤多处出现皮疹等不良反应，可疑 PICC 导管相关性感染。予双上肢抽血培养，拔 PICC 导管行导管尖端细菌培养，经 7 天培养结果均为无细菌生长。患者拔管后第 2 天又出现寒颤、发热，后考虑为多西他赛引起的药物反应，经抗过敏治疗后全身皮疹消退，寒颤、高热症状消失。案例警示：化疗药物引起的药物热或寒战在临床上并不多见，临床医生很少往这方面考虑，最后确诊可以通过做双上肢血培养、导管尖端细菌培养表明无细菌生长，才考虑是药物不良反应。对于 PICC 带管患者化疗后出现发热热、寒战等，临床上需进一步做血培养以确诊，不要轻易拔除 PICC 导管，尤其是病人血管条件差，建立血管通路很困难的病人。 文献资料：一例鼻咽癌留置 PICC 患者，入院后采用同步放化疗，化疗方案为 5-氟脲嘧啶＋顺铂，在化疗后第 6、第 7 天出现高热，排除了其他临床感染迹象，可疑 PICC 导管相关性感染。抽血查血像白细胞正常，双上肢抽血培养，拔 PICC 导管行导管尖端细菌培养，经 7 天培养结果均为无细菌生长。患者拔管后继续出现高热症状，考虑为癌热（癌性发热），予解热药对症处理后，症状消失。案例警示：癌热是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。发热的主要原因是化疗引起的肿瘤坏死，进而释放致热源。这种情况的发热是非感染性的发热，可给予解热药物退热。癌症引起的发热，有时化验检查结果无异常，而 CRBSI 引起的发热均伴有白细胞升高；癌热患者发热感觉身体烫，患者不会觉得冷，而会觉得很热，体温一般在 37.5℃～38℃，而 CRBSI 多伴有寒战、发冷。因此，对于 PICC 置管病人要注意观察 CRBSI 的早期临床征象，如穿刺口出现红肿压痛，甚至有脓液流出，输液过程或输液结束后出现发热、寒颤等。VCAI 是指留置血管导管期间及拔除血管导管后 48 小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。NO2. 中央导管相关血流感染（CRBSI）的定义 CRBSI 指带有留置中央导管期间或拔出中央导管 48 小时内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。美国疾病预防与控制中心（CDC）从 2008 年启用此定义为导管相关性血流感染的监测定义。依据美国疾病控制预防中心颁布的关于 CRBSI 的诊断标准：CRBSI 是病人有血行感染的临床表现，如发热、寒战等，从导管和血培养中分离出相同的病原菌，并排除其他感染源。出现以下情况之一则可诊断 CRBSI：①导管样本培养是诊断 CRBSI 的金标准，半定量培养结果 ≥15cfu，定量培养结果 ≥1000cfu，同时伴有明显的局部和全身中毒症状。
②中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的 5 倍及以上。
③中心静脉导管血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早至少 2 h 以上.
1、对于 CVC/PICC，不单纯凭体温升高作为拔管依据，需要通过临床鉴别，排除其他感染或非感染性因素，在尚未确诊 CRBSI 之前应先行保守治疗。2、对长期留置 CVC/PICC、多次 CRBSI 感染史、感染高风险及采取预防措施仍不能控制 CRBSI 发生的患者，宜在医生指导下使用抗菌封管液。3、若怀疑 CRBSI，应尽早开始抗菌治疗，尤其是与脓毒症或脓毒性休克有关的感染患者，可疑 CRBSI 患者推荐使用万古霉素经验性治疗，考虑凝固酶阴性葡萄球菌的存在，不推荐使用替考拉宁作为经验性治疗。4、当 CVC 置管部位出现局部感染症状如红斑或出现脓性液体等时，应使用抗生素治疗，72 h 抗菌治疗后，临床感染迹象无改善，应拔除导管。5、金黄色葡萄球菌、凝固酶阳性葡萄球菌、革兰染色阴性杆菌引起的 CRBSI 患者，应遵医嘱予全身性和局部的抗生素保守治疗，保守治疗后菌血症仍持续存在，则考虑拔除导管。图片说明：一例 PICC 带管患者并发金葡菌感染后拔除 PICC6、专家共识和临床试验指出，由金黄色葡萄球菌引起的 CRBSI，应遵医嘱予抗生素治疗，72 h 后再行血培养随访，如果菌血症持续存在，则应拔除导管，并遵医嘱继续抗菌治疗。氯唑西林或头孢唑林是治疗凝固酶阳性葡萄球菌引起的 CRBSI 的首选药物。
革兰染色阴性杆菌 CRBSI 患者行保守治疗的抗生素应根据药敏试验结果选择，疗程至少 7 d。
肠球菌引起 CRBSI，应拔除导管，并遵医嘱行抗生素治疗，推荐疗程 7～14 d。
非结核分枝杆菌引起的 CRBSI 应立即拔除感染导管，结合细菌种类使用抗生素，疗程为 6～12 周，防止感染复发和脓毒性转移灶的发展。
念珠菌血症患者，尽可能移除所有血管内导管，特别是感染性休克和怀疑念珠菌 CRBSI 的患者，如果导管是念珠菌血流感染的来源，由于其他原因不能被移除而保留时，则应使用对生物膜具有高活性的抗真菌药物，对于无明显转移灶的念珠菌血症，推荐的疗程是在血培养首次阴性后 2 周。
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