用药风险是当前全球面临的重大公共卫生问题，静脉用药暴露问题尤为突出。为加强医疗卫生机构静脉输液管理，促进临床合理用药，2020年国家卫生健康委将“住院患者静脉输液使用率”作为医疗机构药事管理专业医疗质量控制指标。本研究以“优化住院患者静脉用药风险防范策略”为改善主题，应用HFMEA对用药过程中存在的风险进行系统挖掘和深入分析，并制定和实施干预措施，以降低静脉用药风险，提高住院患者用药安全性。
一、潜在失效模式
经分析，以下9项为潜在失效模式：（1）用药不合理；（2）人工审方有遗漏；（3）排药错误；（4）药物剂量配制错误；（5）蛋白结合型药物配制不规范；（6）未发现不合格成品输液；（7）缺陷事件上报有遗漏；（8）运送效率低；（9）成品输液使用不合理。
二、改善行动方案
1.针对“用药不合理”
研发“用药风险防范智能交互系统”，通过信息排查、问题锁定、危险警示等实现用药风险预警，采取即时评估、在线纠错对用药风险实时干预，落实在线用药指导、药物咨询、科普宣教等。系统应用实现了主动报警拦截风险医嘱，药师接到预警，可立即在线书写用药建议，并实时推送给医生，便于医生及时调整医嘱。
2.针对“人工审方有遗漏”
（1）从制度建设、教学管理、考核体系、质量评价4方面落实审方药师培训；
（2）及时进行审方软件资料维护，增加肠外营养液医嘱审查，通过优化软件助力提升药师审方能力；
（3）研发不合理医嘱管理模块，从开具医嘱的科室、医生、不合理医嘱类型及审核人员等方面进行统计分析，对临床科室合理用药情况及药师审方能力进行量化测评；
（4）建立临床药师处方审核咨询机制，依托临床药师对疑难处方进行把关审核，为临床医生提供最合适的用药建议。
3.针对“排药错误”
（1）优化排药工作流程，改变原来排药药师独自取药、独自排药的工作方式，调整为排药药师进行标签分类，由核入药师取药，再由排药药师排药；
（2）应用自动化智能统排机进行辅助排药，实现同批次同种药品高效精准取药；
（3）举办排药技能比赛，提高药师排药速度与准确性。
4.针对“药物剂量配制错误”
（1）针对非整支注射药品，在输液标签上增加视觉提示符号；
（2）利用PDA扫描含非整支注射药品输液标签时，语音提示“非整支配制”，以提醒工作人员注意；
（3）配制肠外营养支持灌注药液时，采用非整支注射专用网套加以区分，起到视觉提示作用，避免非整支注射药物灌注过量。
5.针对“蛋白结合型药物配制不规范”
（1）选择紫杉醇（白蛋白结合型）作为试验对象，从针头大小、进针角度、仪器转速3个方面进行正交试验，最终筛选出12号针头60°角进针、M00201型医用药品抽吸泵200转速为最佳配制方法；
（2）规范并统一蛋白结合型药物配制标准，并实施考核。
6.针对“未发现不合格成品输液”
（1）制订成品输液剂量误差判定标准，通过实验测定药品体积质量转换值，用于计算成品输液理论重量，同时应用称重法测量成品输液实际重量，通过与成品输液理论重量相比较来辅助判定成品剂量准确性；
（2）随机抽检成品输液高警示药品的钾钠离子含量、pH值、脂肪乳粒径，定期进行成品细菌学检测，实现对成品输液的有效监管。
7.针对“缺陷事件上报有遗漏”
（1）研发PIVAS软件缺陷事件管理模块，采用PDA扫描，实时记录并上报缺陷事件；
（2）研发PIVAS软件临床小程序，便于临床科室记录并反馈缺陷事件；
（3）成立专职质量管理小组，负责监管各项质控问题，并定期调取缺陷事件数据进行汇总分析，进而归纳梳理质控问题，形成质量管理督办单，限期整改，对缺陷事件发现上报者落实奖励。
8.针对“运送效率低”
（1）增加运送人员PDA扫描环节，确保临床科室和药房可随时调取运送人员、接收时间、送达时间信息，随时掌握运送情况；
（2）优化物流轨道系统，采取错峰运送，工程师全程监管，提升运送效率。
9.针对“成品输液使用不合理”
（1）维护升级PIVAS软件输液标签信息，在输液标签上增加成品输液用药注意事项；
（2）输液标签上增加成品输液渗透压信息，为临床护士选择静脉药物输注途径提供参考；
（3）制作并下发《避光输注药品目录表》《特殊滴注时间药品目录表》；
（4）利用床旁智能交互系统实现药师与临床护士、患者随时互动。
三、效果与检讨
本次改善项目对住院患者静脉用药过程中存在的风险进行了系统挖掘和深入分析，通过制订和实施干预措施，优化了住院患者静脉用药管理流程，降低了静脉用药风险，提高了住院患者用药安全性。据统计，改善后，9项潜在失效模式的潜在失效原因危害评分均明显下降，均≤4分，改善效果显著。同时，用药相关投诉占比由2022年3月的10.1%降低至2022年6月的3.4%。
但本次改善项目在开展过程中也存在一定不足：筛选出9项潜在失效原因，数量略多，不便于聚焦改善活动；存在用药风险防范智能交互系统与PIVAS软件无专职维护人员、人工运送紫杉醇部分产生泡沫、成品输液部分抽检结果滞后、人工贴输液标签导致个别二维码不平整进而影响PDA扫描等问题。上述问题均有待在后续工作中持续改进。
作者：第一附属医院 姚旺等
文章刊期：2023年第9期
图文编辑：吴小红、邵若彬
审核发布：姚涛
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