我与主任有分歧：颈内静脉置管术后要不要拍胸片？

中心静脉置管（CVC）是经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。CVC置管应用于手术、急诊和危重症患者，用于快速输入药液抢救患者、监测中心静脉压，输注肠外营养和使用刺激性大的药物的静脉通道。 

话题讨论：颈内静脉置管后是否要拍胸片？

近日，有同行与笔者讨论颈内静脉置管后是否需要行X线拍片的问题，因为对该问题，她与主任有点小小的分歧。

众所周知，经外周静脉中心静脉置管（PICC）术后需要拍胸片以确认导管尖端所在的位置，但颈内置管术后是否需要拍胸片呢？这确实是一个值得讨论的话题。

为此，笔者上丁香园论坛查看是否也有相关的话题，发现确有站友也在提问。

那么，是否有循证依据来支持CVC也需要拍胸片确认呢？

由人民军医出版社出版的第3版《静脉治疗护理学》P144中提到：置管后应常规行X线导管定位检查。目的是为了排除是否有导管位置异常。

那如果导管位置异常患者有何症状呢？

中心静脉导管的尖端应位于上腔静脉与右心房的连接处。如果CVC导管尖端位置不正确，可引起外渗、心律失常、血栓、心包填塞等。因此，作者认为，中心静脉置管后行胸片检查确认导管尖端位置是非常有必要的。

附：颈内静脉周围血管图

也有文献报道，在我国，CVC导管在置管成功后拍胸片确认导管尖端位置还未成为诊疗常规，往往在患者出现不适，如头痛、头颈部胀痛、耳痛等情况，或发现患者的中心静脉压与病情不符，才进行胸部X线检查，结果也确有发现CVC导管尖端异位。

但笔者认为，颈内静脉置管往往用于外科手术患者及卧床危重患者，置管后拍胸片有诸多不便。随着B超引导下置管技术的发展，对于留置难度高的患者，可以借助于血管B超进行置管。如果是留置时间较长、左侧颈内静脉置管以及置管操作时出现异常的患者来说，则有必要行胸片确认。

三问三答：中心静脉置管长度知多少？

1、中心静脉导管的置入长度范围是多少?

中心静脉导管，包括由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。据文献报道，不同部位穿刺置管，则导管置入长度不同。

根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，穿刺时可分为前路、中路、后路3种途径，因此，置管的深度也有差异。下图为颈内静脉中路穿刺示意图及右侧颈内静脉解剖图。

颈内静脉中路穿刺示意图

右侧颈内静脉解剖图

颈内静脉置管，一般选择右侧更为方便，因右侧颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。颈内静脉置管的一般深度：右颈为10cm，左侧13~15cm。

而右锁骨下静脉穿刺置管长度为≤12cm；左锁骨下静脉穿刺置管长度需≤15cm，以能进入上腔静脉为宜。

 

提醒：不同置管部位的导管外露长度也不一样。掌握导管置入长度范围对评估导管是否脱出、导管尖端异位等有重要意义。

2、为什么要评估导管外露长度？

与可修剪式PICC导管不同，CVC导管不能修剪，因此，通过评估导管外露长度，可以获知导管置入长度；与置管时相比较，可以评估导管有无脱出等，判断导管尖端有无异位。

由于CVC导管上的数字标识间隔大，仅在15cm和/或20cm处有数字标识刻度；此外，由于有些患者可能使用了导管固定扣，增加了目测CVC置管深度的难度。因此，在每一次导管评估及维护时，需要仔细评估导管外露长度。

3、如何记录CVC置管和维护信息？

CVC置管后需要及时记录置管信息，如置管时间、置管部位、导管型号、导管置入长度和外露长度、导管尖端位置等，可以为置管后执行导管维护时提供参照信息，以便在需要时查阅。应加强CVC置管和维护记录的规范性，以保证导管安全有效使用。

参考文献

1. 廖秋英，何金爱，严加洁，等. CVC导管维护现状调查与启示. 护士进修杂志,2015，30（3）.

2. 钟华荪，李柳英，主编.静脉输液治疗护理学第3版.人民军医出版社，2014-06.

作者：雪仔