案例1：抽回血抽出导管内血栓
2019-04-01，小陈护士在为一颈内静脉置管患者冲管时抽到了这样一管混有“血栓”的回血（见下图）。用小陈的话来说，抽到这个“血栓”纯属偶然。
事情的经过是这样的：按照导管维护规范，输液前需要用生理盐水冲管，冲管前先要抽回血，这时候冲管用的注射器往往是连接在输液接头处（红色箭头所示），当看到导管内有回血时即可，抽回血不能超过输液接头，否则回血容易沉积在输液接头内。
由于那天患者刚好要更换输液接头，小陈将之前的输液接头旋下后，消毒好静脉导管的白色连接器，将注射器连接在白色连接器处抽回血。一开始，抽回血稍感阻力，于是小陈稍加用力抽回血，致回血回抽到了注射器内。小陈一眼瞧见注射器里的回血有点异样，仔细一看，原来混有暗红色的“蚯蚓”样血栓一条。
案例2：导管拔除时看到的血栓
2018-01-08，患者翁某治疗结束准备出院回家，小龚护士为其拔除颈内静脉留置导管。在拔出导管时，小龚习惯性地留意了导管壁及导管头端，发现导管壁无血栓附着，但见导管头端有一小小的血凝块。拿注射器一冲，竟然冲出一长约1.5 cm的血栓来。
经了解，该患者在当天输液前抽回血未见任何异常，输液滴速也通畅，并没有堵管的征象。为了排除静脉内血栓形成，患者又做了颈内静脉 B 超，报告未见血栓形成。
文献报道，静脉导管内血栓包括管腔内血栓、导管顶部血栓、导管内纤维蛋白鞘。血栓脱落后随着血液循环进入肺循环可致肺栓塞。为此，2016版INS《静脉治疗实践标准》特别提到：抽回血时要注意评估回血的颜色、稠度与全血相同，其目的是为了发现导管内是否有血栓形成。
尿激酶
一招搞定CVC血栓
由于中心静脉导管（CVC）在临床的广泛应用，正确处理导管内血栓形成已成为临床上亟待解决的问题。韩国Son教授使用尿激酶溶栓疗法一招搞定 CVC血栓。其团队的研究结果发表于Vascular Specialist International上。该研究为CVC血栓治疗开辟了一条新思路。具体操作步骤如下：
1. 4 ml生理盐水稀释 20000 U尿激酶；
2.在30分钟内，将1 ml 尿激酶稀释液（即5000 U尿激酶）缓慢输入导管进行溶栓治疗；
3. 观察溶栓是否成功：若导管畅通，则治疗成功，反之则需继续重复上述治疗；
4. 重复溶栓治疗3次后，若导管仍堵塞，则须移除导管。
冲管前
为什么要抽回血？
导管血栓重在预防，其中的一个环节就是要正确冲管与封管。
关于冲管与封管，2016 版 INS《输液治疗实践标准》这样规定：在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。
标准所指的血管通路装置（VAD），不仅仅是指中心静脉导管（CVC/PICC/PORT）需要抽回血，外周静脉导管也需要在每次输液前抽回血，但并不是说没有回血就不能用，而是说一定要通过先抽回血以评估静脉导管的功能。
如果抽回血时遇到阻力或抽不到回血，就要进一步采取措施（如，检查封管夹是否关闭、管路是否扭曲、敷料有无移动等）来确定导管堵塞的外部因素。
如果确实没有回血抽出，可以通过缓慢地推注生理盐水以评估导管功能，同时需要观察穿刺部位是否有红肿等其他异常情况，病人是否有不适反应，确认没有其它问题后才能开始输液。
并发症
五大措施重预防
据文献研究：血栓性堵管发生率28%发生在7天内。因此，早期观察极其重要，包括对患者自我观察的教育以及规范的护理。
静脉导管留置期间的并发症重在预防，主要包括以下几个方面：
1、正确固定：固定好就可以防止脱落，防止并发症的发生。固定血管通路的方法应不影响对穿刺部位的评估以及不影响血液循环和药物治疗，特别是穿刺点的评估；不建议使用弹力绷带进行固定。
2、导管评估：对新生儿和儿童的评估，每小时一次。肉眼观察穿刺部位有无红肿热痛，患儿的反应和主诉如何。
3、导管维护：冲封管、正压封管的手法都是导管维护时常规的要求。标准特别强调冲封管要用单剂量系统，避免从大袋封管液中去抽取封管液而导致院内感染的发生。在导管评估时，要用 10 ml 管径的预冲产品（预冲式导管冲洗器）抽回血并冲管以确定导管的功能。
再来复习一下关于冲封管的注意事项吧：
此外不同接头的性质也会影响管头血栓的形成。不同接头，如何保证正压封管效果呢？
- 肝素帽（有拇指夹）
将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头，推液速度大于拔针速度，夹闭拇指夹，断开连接
- 非正压接头（有拇指夹）
先冲封管，夹闭拇指夹后断开连接
- 正压接头
先冲封管，然后断开连接，如有拇指夹，夹闭拇指夹
4、留置时间：根据穿刺部位评估结果和/或并发症的症状和体征，当临床上有指征时，需拔除外周静脉短导管和中等长度导管。
5、并发症早期评估和测量：新标准增加了两个内容，渗出/外渗和神经损伤。标准提到要使用标准化的工具或定义，对各种类型的血管通路装置发生的渗出和外渗进行评估和记录。所选评分量表还应配合适当的干预措施使用，以管理工具中的各个等级。由于小儿与成人不一样，并发症主要是评估穿刺点肿胀范围（肿胀的百分比）以及皮肤温度与颜色的改变。
参考文献
1. 一招搞定中心静脉导管血栓. 丁香园. 2015-08-31.
2. 2016 版 INS《输液治疗实践标准》.
3.如何降低中心静脉导管堵管发生率？看完你就懂了.中护在线
作者：雪仔
联系客服
