一.病例介绍
患者,女,64岁,农民,无主要收入来源。诉全身乏力伴纳差,于2018年10月22日我院急诊内科门诊查血提示三系减少,后因“全血细胞减少查因”,收入血液科重症监护病房。
10月25日 骨髓穿刺结果确诊为急性髓系白血病-M5,家属要求不告知患者病情,因患者经济原因暂不同意穿刺PICC导管治疗。
10月29日 患者偶感肢体麻木、全身乏力、严重时还出现小腿痉挛,遵医嘱给予0.9%氯化钠100ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。治疗护士在左手腕关节下方处行静脉留置针穿刺术,并给予留置针使用期间相关宣教,患者当天输注过程顺利,无输液外渗,无疼痛。
10月30日 10:00巡视病人输液情况,输注葡萄糖酸钙组通畅,无输液外渗,11:00输注完毕继续给予还原性谷胱甘肽组100ml静脉滴注并予以0.9%氯化钠10ml封管。
12时许,患者诉左手穿刺点处疼痛,可见局部肿胀,立即拔除留置针,并使用活力碘棉签按压至无出血。同时建议患者遮盖住穿刺点使用喜疗妥涂擦、硫酸镁+利多卡因湿敷或水胶体敷料保护局部血管,但患者因经济压力大拒绝处理。于是护士为其抬高左上肢,促进血液回流,观察患者拔针后局部变化。
二、护理重点难点
患者输葡萄糖酸钙组完毕,未出现外渗,拔针后局部疼痛,肿胀,患者拒绝局部治疗,护理人员应如何处理呢?
1.分析患者发生穿刺点疼痛的原因。
①病人因素:病人的年纪决定了皮肤的松弛度。对于患者而言,皮肤较薄,受到药物刺激后有较差的耐药性。血管较硬,很容易受到周围组织的牵扯,造成针头发生移位,以此造成外渗情况。
②血管因素:患者血管较短,留置针位于活动频繁的腕关节处,稍微用力就会导致血管通透性的改变,引起输液不畅,周围组织炎症及水肿等。
③药物因素:葡萄糖酸钙属于高浓度药物,对血管本身就存在一定的刺激性,其药理作用,可降低毛细血管渗透性。
④疾病因素:患者因自身疾病原因,长期粒细胞缺乏,很容易被感染。
2.加强静脉留置针使用时的健康宣教。监护室患者强调穿刺侧肢体活动时勿用力,尤其在坐起或床上使用便器时勿抓握床栏,应呼叫护士协助进行。
3.对依从性差,经济条件差的血液病患者使用留置针输注特殊药物如:蔗糖铁注射液、碳酸氢钠、小剂量的阿糖胞苷等,静脉炎发生率极高,因此早期予护理干预,使患者重视高浓度药物刺激血管的严重后果。
4.合理选择血管,血液病尤其合并粒细胞缺乏的患者,抵抗力差,出现静脉炎后禁止在穿刺侧肢体置管,尤其是任何关节部位进行静脉穿刺。
10月30日 患者诉穿刺点疼痛未好转,与家属患者再次沟通,同意使用喜疗妥每日三次涂擦,硫酸镁+利多卡因湿敷。
11月3日 外敷涂药后未见明显好转,穿刺点至前臂感肿胀,按压局部疼痛,皮温增高,B超结果显示左手手腕部皮下组织层内可见低回声区,范围约3.3cm×0.5cm,边界欠清,内部回声欠均。CDFI:内可见较丰富血流信号。考虑炎性改变,当天查血结果提示:白细胞计数0.7×10^9,中性粒细胞0.05×10^9,患者出现发热,最高体温可达39.2℃。
2、喜疗妥涂擦、硫酸镁+利多卡因湿敷效果差,如何有效减轻患者不适呢?
1.立即改用水胶体敷料遮盖患肢,水胶体敷料加入弹性聚合物和粘合剂,置于载体之上(载体通常是聚氨酯泡沫或薄膜),最终形成具有吸收性、自粘、防水的敷料薄片,不透明或半透明,可生物降解,具有良好的粘性,因此无需额外的胶带固定。可做成不同厚度和形状,用于不同伤口和解剖部位。此外,水胶体敷料便于裁剪,可以根据解剖部位进行适当裁剪,以便获得最好的效果。
2.因患者对自身疾病知识的不了解,心理抑郁,因此在治疗过程中,鼓励患者,让其树立战胜疾病的信心显得尤为关键。
3.为患者选择了层流洁净无菌病床,减少家属探视,戴口罩,严防全身感染的发生。
11月6日 可见2.5cm*2.5cm紫色水疱,前臂肿胀好转,停用水胶体敷料,B超复查结果提示:左手手腕部皮下软组织未见有回声,考虑炎性改变有所好转。再次请血管外科会诊,血管外科建议中央给予百多帮软膏及喜疗妥交替涂擦,一天三次。
11月9日 患者再次焦虑,复查血常规提示:白细胞0.7×10^9,中性粒细胞0.01×10^9,左侧腕部出现3cm*3cm皮肤破溃,创面有少许血性分泌物,营养差,白蛋白23g/L,请伤口造口小组会诊,保守治疗效果差,建议清创。清创有可能伤口恢复较慢,创面扩大,患者及家属难以接受。
3、患者持续粒细胞缺乏状态,营养差,左手出现创面,清创还是保守治疗,护理人员如何给予患者有效的选择?
1. 告知患者及家属,清创的必要性,一旦出现疾病的恶化很有可能导致局部情况恶化,很有可能危及生命。
2.指导患者加强营养,增加蛋白质的摄入,如鸡蛋、牛奶等富含有高蛋白的食物,以促进伤口愈合。
3.请外科门诊、血管外科及伤口小组会诊,根据伤口情况随时会诊,并给出会诊意见,及时做出处理
11月12日 患者及家属决定请伤口造口会诊给予局部清创,并用银离子敷料及藻酸盐敷料换药。银离子敷料可以使溃疡面积减小,同时降低生物负荷。但应该在溃疡痊愈后立即停止使用,因为银离子敷料使用不当可能具有毒性,并可能出现银耐药菌株。
三.护理转归
11月20日 患者伤口痊愈。
四.思考与启发
1.排除因未及时发现外渗而导致的“混合性”静脉炎。
2.因患者对自身疾病知识的不了解,心情抑郁,因此在治疗过程中,鼓励患者,让其树立战胜疾病的信心。
3.经过及时处理,减轻患者痛苦。
专家点评
王庆玲
副主任护师,首都医科大学宣武医院急诊重症监护病房护士长,北京护理学会学术专业委员会委员
中华现代护理杂志、护理学报审稿专家
静脉输液是临床护理中最常见的技术操作,在今天,静脉输液已成为医学护理中治疗与支持的必要手段。在静脉输液过程中,很可能发生堵管、静脉炎、液体外渗等并发症。
本文中患者因偶感肢体麻木、全身乏力,出现小腿痉挛,医嘱给予0.9%氯化钠100ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。葡萄糖酸钙在临床应用比较广泛,治疗碱中毒,急性血钙过低、钙缺乏及甲状旁腺功能低下所致的手足抽搐;镁、氟中毒时的解救;心肺复苏时应用。
静脉输液时如漏出血管外,将导致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,并随后出现脱皮和组织坏死,其机理是:10%的葡萄糖酸钙为含阳离子的髙渗溶液,当注入皮下间质内,髙渗溶液破坏了细胞内外的渗透压平衡,细胞的传送机制受损,因细胞内外液失衡而死亡。临床护士在使用葡萄糖酸钙注射液时,需要应用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过5ml。并要监测患者穿刺部位情况,静脉注射时如漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,并可随后出现脱皮和组织坏死。若发现药液漏出血管外,应立即停止注射,并用氯化钠注射液作局部冲洗注射,局部给予氢化可的松,1%利多卡因利透明质酸,并抬高局部肢体及热敷。同时注意观察患者用药后的不良反应,静脉注射可有全身发热,静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心。可致高钙血症,早期可表现便秘,倦睡、持续头痛、食欲不振,口中有金属味、异常口干等,晚期征象表现为精神错乱、高血压,眼和皮肤对光敏感,恶心、呕吐,心律失常等。
静脉炎的分级:依据美国静脉输液护理学会(INS,2010)版,将静脉炎分四级:
Ⅰ级为穿刺部位发红;
Ⅱ 级为滴注部位红肿、疼痛;
Ⅲ级为滴注部位红肿、疼痛,且有条索状硬结;
Ⅳ级为滴注部位 红肿、疼痛,条索长度大于2.5cm,有脓液流出。
本文作者分析了发生静脉炎的原因及预防措施,出现静脉炎的处理情况。
静脉炎疗效评定,痊愈:局部组织红肿消失,血管壁变软,弹性恢复,血管畅通;显效:红肿、疼痛症状完全消失,臂围恢复正常;有效:红肿、疼痛症状基本消失;无效:症状无明显变化,导致提前拔管。
因此通过本文提示护理人员应熟悉药物理化性质,提高静脉炎的防范意识,用药前充分考虑药物对血管通透性的影响,理论联系实际,高度重视钙离子外渗的严重性,必要时进行相应处理,换药时下意识地关注穿刺部位,并提醒患者保护好穿刺部位,尤其要关注那些意识不清和感觉障碍的患者。在静脉输液治疗过程中,临床护士一定要加强对静脉输液患者的巡视
联系客服