一．病例介绍
患者，女，64岁，农民，无主要收入来源。诉全身乏力伴纳差，于2018年10月22日我院急诊内科门诊查血提示三系减少，后因“全血细胞减少查因”，收入血液科重症监护病房。
10月25日 骨髓穿刺结果确诊为急性髓系白血病-M5，家属要求不告知患者病情，因患者经济原因暂不同意穿刺PICC导管治疗。
10月29日 患者偶感肢体麻木、全身乏力、严重时还出现小腿痉挛，遵医嘱给予0.9%氯化钠100ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。治疗护士在左手腕关节下方处行静脉留置针穿刺术，并给予留置针使用期间相关宣教，患者当天输注过程顺利，无输液外渗，无疼痛。
10月30日 10：00巡视病人输液情况，输注葡萄糖酸钙组通畅，无输液外渗，11:00输注完毕继续给予还原性谷胱甘肽组100ml静脉滴注并予以0.9%氯化钠10ml封管。
12时许，患者诉左手穿刺点处疼痛，可见局部肿胀，立即拔除留置针，并使用活力碘棉签按压至无出血。同时建议患者遮盖住穿刺点使用喜疗妥涂擦、硫酸镁+利多卡因湿敷或水胶体敷料保护局部血管，但患者因经济压力大拒绝处理。于是护士为其抬高左上肢，促进血液回流，观察患者拔针后局部变化。
二、护理重点难点
患者输葡萄糖酸钙组完毕，未出现外渗，拔针后局部疼痛，肿胀，患者拒绝局部治疗，护理人员应如何处理呢？
1.分析患者发生穿刺点疼痛的原因。
①病人因素：病人的年纪决定了皮肤的松弛度。对于患者而言，皮肤较薄，受到药物刺激后有较差的耐药性。血管较硬，很容易受到周围组织的牵扯，造成针头发生移位，以此造成外渗情况。
②血管因素：患者血管较短，留置针位于活动频繁的腕关节处，稍微用力就会导致血管通透性的改变，引起输液不畅，周围组织炎症及水肿等。
③药物因素：葡萄糖酸钙属于高浓度药物，对血管本身就存在一定的刺激性，其药理作用，可降低毛细血管渗透性。
④疾病因素：患者因自身疾病原因，长期粒细胞缺乏，很容易被感染。
2.加强静脉留置针使用时的健康宣教。监护室患者强调穿刺侧肢体活动时勿用力，尤其在坐起或床上使用便器时勿抓握床栏，应呼叫护士协助进行。
3.对依从性差，经济条件差的血液病患者使用留置针输注特殊药物如：蔗糖铁注射液、碳酸氢钠、小剂量的阿糖胞苷等，静脉炎发生率极高，因此早期予护理干预，使患者重视高浓度药物刺激血管的严重后果。
4.合理选择血管，血液病尤其合并粒细胞缺乏的患者，抵抗力差，出现静脉炎后禁止在穿刺侧肢体置管，尤其是任何关节部位进行静脉穿刺。
10月30日 患者诉穿刺点疼痛未好转，与家属患者再次沟通，同意使用喜疗妥每日三次涂擦，硫酸镁+利多卡因湿敷。
11月3日 外敷涂药后未见明显好转，穿刺点至前臂感肿胀，按压局部疼痛，皮温增高，B超结果显示左手手腕部皮下组织层内可见低回声区，范围约3.3cm×0.5cm，边界欠清，内部回声欠均。CDFI：内可见较丰富血流信号。考虑炎性改变，当天查血结果提示：白细胞计数0.7×10^9,中性粒细胞0.05×10^9，患者出现发热，最高体温可达39.2℃。
2、喜疗妥涂擦、硫酸镁+利多卡因湿敷效果差，如何有效减轻患者不适呢？
1.立即改用水胶体敷料遮盖患肢，水胶体敷料加入弹性聚合物和粘合剂，置于载体之上（载体通常是聚氨酯泡沫或薄膜），最终形成具有吸收性、自粘、防水的敷料薄片，不透明或半透明，可生物降解，具有良好的粘性，因此无需额外的胶带固定。可做成不同厚度和形状，用于不同伤口和解剖部位。此外，水胶体敷料便于裁剪，可以根据解剖部位进行适当裁剪，以便获得最好的效果。
2.因患者对自身疾病知识的不了解，心理抑郁，因此在治疗过程中，鼓励患者，让其树立战胜疾病的信心显得尤为关键。
3.为患者选择了层流洁净无菌病床，减少家属探视，戴口罩，严防全身感染的发生。
11月6日 可见2.5cm*2.5cm紫色水疱，前臂肿胀好转，停用水胶体敷料，B超复查结果提示：左手手腕部皮下软组织未见有回声，考虑炎性改变有所好转。再次请血管外科会诊，血管外科建议中央给予百多帮软膏及喜疗妥交替涂擦，一天三次。
11月9日 患者再次焦虑，复查血常规提示：白细胞0.7×10^9,中性粒细胞0.01×10^9,左侧腕部出现3cm*3cm皮肤破溃，创面有少许血性分泌物，营养差，白蛋白23g/L，请伤口造口小组会诊，保守治疗效果差，建议清创。清创有可能伤口恢复较慢，创面扩大，患者及家属难以接受。
3、患者持续粒细胞缺乏状态，营养差，左手出现创面，清创还是保守治疗，护理人员如何给予患者有效的选择？
1. 告知患者及家属，清创的必要性，一旦出现疾病的恶化很有可能导致局部情况恶化，很有可能危及生命。
2.指导患者加强营养，增加蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶等富含有高蛋白的食物，以促进伤口愈合。
3.请外科门诊、血管外科及伤口小组会诊，根据伤口情况随时会诊，并给出会诊意见，及时做出处理
11月12日 患者及家属决定请伤口造口会诊给予局部清创，并用银离子敷料及藻酸盐敷料换药。银离子敷料可以使溃疡面积减小，同时降低生物负荷。但应该在溃疡痊愈后立即停止使用，因为银离子敷料使用不当可能具有毒性，并可能出现银耐药菌株。
三．护理转归
11月20日 患者伤口痊愈。
四.思考与启发
1.排除因未及时发现外渗而导致的“混合性”静脉炎。
2.因患者对自身疾病知识的不了解，心情抑郁，因此在治疗过程中，鼓励患者，让其树立战胜疾病的信心。
3.经过及时处理，减轻患者痛苦。
专家点评
王庆玲
副主任护师，首都医科大学宣武医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员
中华现代护理杂志、护理学报审稿专家
静脉输液是临床护理中最常见的技术操作，在今天，静脉输液已成为医学护理中治疗与支持的必要手段。在静脉输液过程中，很可能发生堵管、静脉炎、液体外渗等并发症。
本文中患者因偶感肢体麻木、全身乏力，出现小腿痉挛，医嘱给予0.9%氯化钠100ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。葡萄糖酸钙在临床应用比较广泛，治疗碱中毒，急性血钙过低、钙缺乏及甲状旁腺功能低下所致的手足抽搐；镁、氟中毒时的解救；心肺复苏时应用。
静脉输液时如漏出血管外，将导致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛，并随后出现脱皮和组织坏死，其机理是：10%的葡萄糖酸钙为含阳离子的髙渗溶液，当注入皮下间质内，髙渗溶液破坏了细胞内外的渗透压平衡，细胞的传送机制受损，因细胞内外液失衡而死亡。临床护士在使用葡萄糖酸钙注射液时，需要应用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。并要监测患者穿刺部位情况，静脉注射时如漏出血管外，可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛，并可随后出现脱皮和组织坏死。若发现药液漏出血管外，应立即停止注射，并用氯化钠注射液作局部冲洗注射，局部给予氢化可的松，1%利多卡因利透明质酸，并抬高局部肢体及热敷。同时注意观察患者用药后的不良反应，静脉注射可有全身发热，静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心。可致高钙血症，早期可表现便秘，倦睡、持续头痛、食欲不振，口中有金属味、异常口干等，晚期征象表现为精神错乱、高血压，眼和皮肤对光敏感，恶心、呕吐，心律失常等。
静脉炎的分级：依据美国静脉输液护理学会（INS，2010）版，将静脉炎分四级：
Ⅰ级为穿刺部位发红；
Ⅱ 级为滴注部位红肿、疼痛；
Ⅲ级为滴注部位红肿、疼痛，且有条索状硬结；
Ⅳ级为滴注部位 红肿、疼痛，条索长度大于2.5cm，有脓液流出。
本文作者分析了发生静脉炎的原因及预防措施，出现静脉炎的处理情况。
静脉炎疗效评定，痊愈：局部组织红肿消失，血管壁变软，弹性恢复，血管畅通；显效：红肿、疼痛症状完全消失，臂围恢复正常；有效：红肿、疼痛症状基本消失；无效：症状无明显变化，导致提前拔管。
因此通过本文提示护理人员应熟悉药物理化性质，提高静脉炎的防范意识，用药前充分考虑药物对血管通透性的影响，理论联系实际，高度重视钙离子外渗的严重性，必要时进行相应处理，换药时下意识地关注穿刺部位，并提醒患者保护好穿刺部位，尤其要关注那些意识不清和感觉障碍的患者。在静脉输液治疗过程中，临床护士一定要加强对静脉输液患者的巡视
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