穿刺点有渗出怎么办?这一篇讲透了！
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已广泛应用于临床，但在使用过程中也存在一些并发症。置管后穿刺点渗液就是其中之一。文献报道穿刺点渗液发生率为1.61％～2.4％。渗液发生后不仅增加了护理的工作量，也增加了患者的经济负担和感染发生的风险，更有甚者以拔管为结局，大大降低患者的依从性和满意度。
PICC置管后并发渗液的定义及分类
关于PICC置管后渗液尚无明确的定义与分类。有学者将渗液分为以下几类：淋巴液、组织液、血液、药液、炎症反应性渗液以及以上几种的混合液。本文将结合案例及文献报道，介绍临床最常见的PICC并发渗液渗血的特点、预防及处理方法，供临床借鉴。
NO1. 血性渗液
特点描述：
穿刺口渗出粉色或红色血性液体，常发生在置管术后一周内。如果患者正在使用抗凝药物，用药期间也可发生穿刺点渗血。
预防措施：
1、术前监测血小板、凝血功能等指标，选择合适时机置管。
2、提高穿刺技术，首选贵要静脉为穿刺静脉，插管时宜选择右侧路径。
3、穿刺完毕后将小方纱折叠后置于针眼，局部按压30～60min。必要时用自粘弹力绷带加压包扎1～5天。使用过程中严密观察穿刺侧上肢的皮肤颜色，注意有无苍白、发紫、肿胀等现象，注意调节好绷带的长短及松紧度，不宜过紧或过松。
4、适当限制穿刺侧肢体活动，避免提取重物，穿袖口宽松的棉质衣服。
处理对策：
置管24h后更换贴膜一次，如发现有渗血者，用藻酸盐敷料或明胶海绵敷于穿刺点，可起到止血、促进穿刺口愈合的作用。以后可视渗血情况，每3天或每周更换贴膜1次。
案例分享：
患者，男性，67岁，肝恶性肿瘤。PICC置管术后第5天，发现穿刺点沿导管有陈旧性渗血。局部皮肤消毒后（碘伏消毒-待干-酒精消毒-待干），取藻酸盐敷料一小块，用无菌剪刀剪开后置于导管出口处，外用透明薄膜敷料固定。后续未见渗血现象。
备注：藻酸盐敷料的大小可视揭开敷料时的渗血量及新鲜度，如本病例为陈旧性渗血且量少，取一小块即可。
NO2. 非感染性炎症性渗液
特点描述：
主要因个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。
处理对策：
1、常规碘伏消毒后，待干；用生理盐水棉球清洗，待干；使用藻酸盐敷料覆盖穿刺点，外用透明薄膜敷料固定导管。
2、如没有藻酸盐敷料，也可用无菌方纱置于穿刺点，可吸收渗液，至少2天换药一次。
3、对于出院回家又不方便换药的患者，可以使用银离子藻酸盐敷料，可以预防导管相关感染的发生。
案例分享：
患者，女性，肠癌术后，于2018-01-08在右上臂留置PICC导管一根。该患者自留置PICC以来，穿刺口一直有渗液、水肿。曾用无菌纱布换药，由于需2天换药一次，除了增加换药费用，给患者带来很多不便。后改用水胶体溃疡贴，穿刺口水肿渗液较前减少，且能保持5~7天换药一次。
NO3. 淋巴液／组织液渗液
特点描述：
组织液进入淋巴毛细管即为淋巴液，因此来自某一组织的淋巴液成分与该部位的组织液非常相近，均为无色透明液体。
预防措施：
1、穿刺点选择：操作者应熟悉静脉走向及解剖位置，避免误伤淋巴导管。
2、体外导管固定：在穿刺点外侧呈“L”形或“S”形弯曲固定，此法可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗。
处理对策:
方法1：一旦发生渗液，用3cm×3cm纱布2折后覆盖以穿刺点为中心的上方，外贴透明贴膜，并予自黏性弹力绷带加压包扎，同时注意观察肢体远端皮肤颜色、臂围及感觉变化；若纱布渗湿，及时更换，预防感染。
方法2：应用明胶海绵或藻酸盐敷料替换无菌纱布，操作步骤同渗血方法。视渗液情况，48h更换一次。
方法3：若渗液反复，处理3天后仍未减少，可加用藻酸盐敷料+水胶体溃疡贴（4cm*6cm），吸收渗液促进局部组织愈合，外用透明敷料固定。也有报道，用可吸收泡沫敷料+3M弹力绷带加强固定的方法。
案例分享：
患者，女性，48岁，乳腺癌术后。于2018-01-25置入PICC导管，置管次日即出现淋巴管渗液。先采用明胶海绵或小方纱进行处理，每1-2天更换敷贴一次，后采用“水胶体溃疡贴+透明敷料”进行换药，能维持每周换药1~2次，约2个月后渗液停止，后续未再出现渗液。
NO4. 药液性渗液
特点描述：
多与导管弯折磨损、导管破裂有关，药液自断裂处渗出，渗液常为补液的颜色。输液时渗液，停止输液时渗液减少或停止。
预防措施：
1、选择置管静脉尽量避开深浅筋膜的交汇处，选择走形简单的静脉。
2、置管前注意检查导管的完整性，选择质地柔软、组织相容好的硅胶材质。
3、留置期间严禁高压注射（耐高压导管除外）；冲封管时使用10mL及以上注射器。
4、维护过程中，避免乙醇接触到聚氨酯材料的导管。
处理对策：
1、发现体外导管有裂口时，按操作规范修剪导管并更换连接器。
2、若导管失去功能，或无需使用，须拔除导管，重新置管。
NO5. 纤维蛋白鞘形成
特点描述：
PICC置管时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，从而导致纤维蛋白鞘的形成。纤维蛋白鞘包裹在导管头端，会使药液顺着导管流向压力较轻的穿刺处渗出。输液时渗液，停止输液后不出现。采用尿激酶溶栓后可消失。
血凝块生成图示
预防措施：
1、置管过程中动作要轻柔，减少对血管内壁的刺激和损伤。
2、经导管输注血制品后及时有效彻底冲洗导管，防止药液在管壁沉积。
3、纤维蛋白鞘一旦形成，尽早进行溶栓，采用小剂量尿激酶局部溶栓术是安全的，而且成功率较高。
处理措施：
文献报道，可以在每天输液后予5000U/ml 尿激酶溶液1~2ml封管，3~5天后渗液明显减少，1~2周后渗液停止。
PICC渗液的预防与处理对策
1、加强全面评估
置管前评估患者的病情、治疗用药及实验室指标，特别是清蛋白指标，当清蛋白低于30g/L，予适当补充；对于体形消瘦、组织松弛、营养摄入极差的患者，予营养支持等对症治疗，待各项指标好转后再予置管。此外，注意评估患者的心理状态及疼痛耐受情况，向患者介绍置管过程及配合事项，必要时予利多卡因软膏局部涂抹，1h后再置管。
2、穿刺部位选择
首选路径较短的右侧上臂中段的贵要静脉，若右侧贵要静脉条件欠佳，可依次选取左侧贵要静脉、右侧肱静脉和左侧肱静脉。
3、扩皮方法选择
目前临床比较推崇钝性扩皮法，可有效降低渗液的发生率。但是对于皮肤组织较致密和对疼痛敏感的患者，建议选纵向扩皮法，可以减少组织损伤。
4、提高置管技术
置管者应加强理论学习与操作实践，熟悉血管的走向，避免误伤组织和淋巴管，掌握超声技术可提高穿刺成功率；送导管动作应轻柔，若遇阻力不可强行送管，可将导管后退2cm左右，稍旋转导管再推进，或接生理盐水，边注入边推进；当导管送入困难时，应与患者交流，给予安慰及鼓励，以降低应激反应的程度，也可在上臂稍做按摩，适当调整患者的体位，不能强行送管。
5、遵守维护规范
遵守规范，掌握技巧，碘伏消毒后要待干，无张力粘贴透明贴膜时先要塑形，使皮肤、导管和贴膜三者合一，最后再高举平台法固定连接器及输液接头。
参考文献
1. 申屠英琴，赵锐祎，等.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策.中华护理杂志，2011，46（2）.
2. 位娟，杨益群.PICC置管后并发穿刺点渗液的研究进展.全科护理，2019,17（3）.
3. 张小玉.PICC穿刺点渗液的原因及护理现状.全科护理，2019,17（30）.
本文来源：医学界护理频道
本文作者：董明芬
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