临床案例
患儿男，15岁，多饮、多尿2年，诊断鞍区生殖细胞瘤5月余。
2019年5月20日右侧贵要静脉行picc置管，5月22日－26日行第一程化疗，方案为顺铂36.5mg＊3d，依托泊苷146mg＊5天。6月27日－7月1日行第二程化疗也顺利完成。
7月15日收入院进行第三程化疗，左侧臂围25.5cm，右侧臂围25.5cm，前四天化疗均顺利进行。
第五天用药之前常规评估导管功能，冲管顺利但未见到回血，嘱患儿咳嗽，调整体位，仍不能见到回血，揭除敷料后将导管向外拔出0.5厘米，未感知明显阻力，更换敷料后仍旧未见回血。
请示医院静脉治疗小组后予以拍胸片，可见导管完整，管尖位置正常；尝试予以生理盐水250ml输注，输注速度正常，患儿臂围无增加，胸部无隆起，患儿无不适主诉。于是在严密监护下将第五天化疗方案完成，患儿无任何不适，输注结束后予以冲封管，仍旧不能见到回血。
01
PICC使用之前一定需要抽回血吗？
2013年国家卫生计生委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中明确指出：经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管是否在静脉内。如果抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。
2016年美国INS输液指南中也规定：每次间断使用血管通路装置之前，以及当持续性给药出现临床指征时（如堵管迹象），通过冲管以及抽回血的方法评价血管通路装置的功能。
02
有哪些原因导致不能抽出回血？
常见的原因有：①导管不在血管内；②导管在血管内打折；③导管开口紧贴血管壁；④导管的瓣膜出现问题；⑤纤维蛋白鞘和血栓形成。
具体到本例患儿，已经顺利完成2程化疗，本程化疗也已经完成四天，能够顺利抽出回血，所以可以排除导管不在血管内。
导管使用过程中不能排除体位、活动等原因引起的导管尖端异位甚至打折，所以进行了X线检查，再次确认了导管的完整性以及尖端位置。导管开口紧贴血管壁导致的不能抽出回血可以通过调整体位、调整尖端位置改善，患者咳嗽也可以使胸腔压力产生变化从而起到调整尖端位置的效果，所以我们为患者进行了换药，拔出了一点点导管，同时也嘱患儿咳嗽。
导管瓣膜功能是否正常不能确认，如果瓣膜可以向外打开但是不能向内的话对于输液影响不大。但是不能确认是否形成了血栓和纤维蛋白鞘。
03
有什么检查可以确认患者是否形成了血栓和纤维蛋白鞘？
遗憾的是，X线检查并不能判断是否存在血栓或者纤维蛋白鞘。静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，但是具有创伤性，会造成显影剂负荷和放射损伤，并且费用较高，临床上一般很少采用。
B超检查在诊断静脉血栓和纤维蛋白鞘方面有了越来越多的报道。沈宏雯等对22例肿瘤患者PICC置管术后出现局部症状患者行超声检查，观察导管在血管内位置及走向，血管管径、血流方向及血流状态，是否有血栓形成及形成部位、大小、形态、血流情况等，可见血栓形成的局部静脉管径增宽，血管不能压瘪，管腔内可见低回声，部分或全部闭塞。傅藏藏等用超声诊断一名PICC伴纤维蛋白鞘的患者，B超表现为左上臂静脉置管周围低回声区。
苏格兰校际指南网络关于静脉血栓预防和管理的指南，认为静脉超声对于怀疑深静脉血栓的患者是较好的选择，如果患者有深静脉血栓症状或征象或怀疑深静脉血栓时, 应尽快(4 h内)做B超检查。
超声下静脉血栓的表现，来源于《浙江临床医学》
超声下纤维蛋白鞘的表现，来源于《中国实用护理杂志》
04
如果患儿真的存在血栓或者纤维蛋白鞘，还会有其他的表现吗？
绝大多数导管相关的静脉血栓没有临床症状，且不会产生明显的症状与体征。与静脉血流阻塞有关的临床症状和体征包括但不限于：①肢体末端、肩膀、颈部或胸部疼痛；②肢体末端、肩膀、颈部或胸部水肿；③肢体末端红斑；④肢体末端、肩膀、颈部或胸壁上的外周静脉怒张；⑤颈部或肢体运动困难。沈宏雯的调查显示有血栓的22例患者均有肿胀疼痛、肌肉酸胀、局部硬块等症状，其中 13 例有紫绀、皮温高、肢体麻木等症状。
纤维蛋白鞘包裹导管后可以形成类似于单向阀门式机械活瓣，临床表现为推注液体相对容易，但抽回血比较困难，且对输注速度存在不同程度的影响。纤维蛋白鞘形成后1周~－2周呈现出无症状状态，功能障碍相对较小，但在平均置管15周后会出现导管功能障碍，甚至失功 。不仅影响到病人治疗，还会引起继发性的感染和血栓。
患儿转归
第五天化疗结束后患儿无异常予以出院，出院时导管仍旧冲管时无阻力，但不能见到回血，双侧臂围同前相比并无变化，患儿无不适主诉。
一周后患儿反院进行导管维护，很顺利的抽出回血，后询问患儿母亲得知，患儿在返院前一天参观了军事博物馆，上上下下跑了一天的时间。推测上次回血抽不出来还是与导管尖端的位置有关。
虽然本案例中患儿有惊无险，但是事后查阅文献发现处理中还是存在瑕疵，既然不能排除血栓和纤维蛋白鞘的存在，应该及时进行检查，如果确实存在，可以积极溶栓，保证导管的正常使用。可以发现血栓和纤维蛋白鞘的检查手段是B超，无创、无辐射、费用低廉。
专家点评
程艳爽
中国人民解放军总医院肝胆外科护士长，北京护理学会科普委员会委员，中国医药信息学会护理信息学专业委员（CMIA-IN）委员。
中华现代护理杂志审稿专家
在临床工作中，经常会遇到PICC抽不出回血的情况，应该如何处理？这个问题可能困挠着很多护士。本文作者以个案的形式向读者介绍了对PICC抽回血的规定要求，抽不出回血的原因，确认血栓和纤维蛋白鞘形成的方法及临床表现。使读者明确了这一“小问题”的大学问。
临床工作中，在PICC抽不出回血的情况下，应首先确定导管尖端位置，如果导管位置正确，冲管顺畅，导管可继续使用，如果冲管不顺畅，建议行B超检查，看是否有血栓或纤维蛋白鞘形成，谨慎使用。
参考文献：
1. 沈宏雯, 徐晓翌, 吴旭敏. 超声诊断肿瘤患者PICC置管术后并发血栓的价值[J]. 浙江临床医学(5).
2. 傅藏藏, 张超朗, 诸纪华. 一例白血病患儿纤维蛋白鞘包裹PICC引起拔管困难的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2018, 34(36):2862.
3. 曹莉萍, 闫伟娜. PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展[J]. 护理研究(31):3914.
4. 张丽, 陆箴琦. PICC导管相关性血栓的研究进展[J]. 护理学杂志(20).
作者：Meimei
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