中国健康促进与教育协会为进一步总结健康促进与教育优秀实践经验，发挥典型的示范引领作用，推动新时期健康促进与教育工作的高质量发展，自2021年2月至5月共征集了19个省、自治区、直辖市医疗、疾控和健康机构的近百个实践案例，经相关专家认真评审，共有10个案例被推荐为优秀案例。自今日起，协会公众号将进行展示。敬请关注。
互联网+糖尿病共同照护模式下
糖尿病患者的管理
北京大学第一医院
李昂
互联网+糖尿病共同照护模式开创者李昂副主任医师
活动背景与思路
糖尿病是严重危害我国居民健康的重大慢性病之一，糖尿病管理是慢病管理学界亘古不变的难题，随着科技的进步和研发的大力投入，多种类型的控糖药物不断频出应用，但我国乃至世界的糖尿病患病率仍在上升，2015 至 2017 年我国糖尿病患病率达到 11.2%，患者人数达到1.16亿，居世界榜首。虽糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于较低水平。面对我国糖尿病知晓率、控制率低的现状，如何通过改变患者行为，提高患者自我管理能力，改善患者控制情况，预防糖尿病急慢性并发症并降低相关死亡风险，控制相关经济负担，是亟需解决的问题。
糖尿病等慢病管理好比是“教会患者如何游泳”，糖尿病管理的关键在于赋能，即让患者理解并主动参与疾病的自我管理，这需要持续的教育或自我管理支持。北京大学第一医院以糖尿病管理需求为导向，结合“共同照护”在台湾地区实施的有效经验，于2016年落地开展了糖尿病共同照护门诊，采用多种行为干预技术（BCT）等的管理策略，在糖尿病患者自我管理支持中针对性地精准实施BCT管理，通过五年的探索与改进，已发展成为国内首个互联网+糖尿病共同照护模式，并且不断探索在新时代背景下糖尿病健康教育管理的有效途径，推动中国糖尿病教育管理的结构化、系统化、规范化进程并鼓励开展糖尿病早干预、早预防的工作，同时促进“健康中国2030规划纲要”中对糖尿病管理提出的2022年和2030年行动目标（至2022年和2030年，18 岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到 50%及以上和 60%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到 60%及以上和 70%及以上；糖尿病治疗率、 糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率持续提高）的实现。
实施方法与过程
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互联网+糖尿病共同照护模式及团队的组建
糖尿病管理需要多学科整合团队的持续管理，通过赋能患者提升自我管理能力。北京大学第一医院互联网+糖尿病共同照护模式，是以医生为核心，由医生、糖尿病教育者、营养师、运动指导师等组成的照护团队，提供以患者为中心的服务，综合运用移动互联网、物联网、云、人工智能等新技术手段，将对糖尿病患者的管理和服务从院内延伸至院外，从线下扩展到线上，形成院内院外一体化，线下线上一体化，软件硬件服务一体化的全病程规范化管理闭环。
互联网+糖尿病共同照护模式闭环式管理示意图
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互联网+糖尿病共同照护模式闭环式管理流程
以BCT等管理策略为基础，共同照护以院内就诊或住院为起点，为糖尿病患者开展全面的筛查、教育，制定综合的个性化管理方案，并在患者离开医院后在线上继续开展糖尿病自我管理教育与支持工作。患者利用智能血糖仪和手机移动应用APP，以物联网的形式即时上传血糖监测结果，提高了患者的监测依从性。遇到特殊血糖事件时，患者可收到相关警报提醒患者及时处理，并可以向线上糖尿病教育者寻求帮助；当患者遇到糖尿病和健康相关问题时，也可向线上糖尿病教育者提问，共同照护系统可根据患者问题内容进行分级，经过培训的糖尿病教育者根据医嘱及患者具体情况，线上解答患者各类问题并记录，必要时及时安排患者复诊。在此基础上，患者还可以通过智能手机上传饮食和运动记录，由线上糖尿病教育者点评和指导。在患者下次复诊时，系统汇总患者在院外期间自我管理情况及遇到的问题，并以结构化形式呈现给医生和照护团队，帮助医生快速、准确地调整医疗方案。这种方式将对糖尿病患者的管理和服务从院内延伸至院外，从线下扩展到线上，以持续管理的形式形成糖尿病全病程规范化管理闭环。
主要成效
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管理效果
截止当前，在互联网+糖尿病共同照护模式下，通过BCT等多种管理策略在线上线下管理中的应用，北大第一医院共同照护门诊已管理患者3300多人，并有越来越多的患者通过口碑推荐不断加入，使得北大第一医院共同照护门诊已经成为广大患者人群中糖尿病管理的口碑标杆。患者规律随访率达到75%以上，在血糖监测、足部检查等自我管理能力的量表评分方面获得显著提高，糖化血红蛋白达标率随复诊次数逐步增高并维持在63-65%，糖化血红蛋白、血压和低密度脂蛋白的综合达标率由基线6%提升到25%，降糖药物直接治疗成本未见显著增加，各项并发症未见显著进展，患者满意度维持在95%以上。
与此同时，共同照护模式在糖尿病管理领域有各个层面的科研发现：相比于单次教育，共同照护持续的结构化管理模式可显著改善患者代谢指标；通过与物联网、移动互联网结合，患者的线上监测与参与也对患者代谢指标的达标起到了贡献作用。在疫情期间也获得了显著的管理成效。北大第一医院的共同照护从起步、探索到扎实求稳逐步改善，为后期共同照护模式的扩大应用打下了夯实的基础。
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北大第一医院互联网+糖尿病共同照护模式的拓展应用
互联网+糖尿病共同照护模式在北大第一医院成功开展后，陆续有其他医院、区域的各级医院及社区中心进行效仿和学习，结合共同照护模式的经验，探索本医院、本地区的特色，在共同照护核心标准的指导下，探索具有当地特色的共同照护模式，让更多的医患实际参与到糖尿病早期干预的工作中并通过自身实践收获良好的管理效果，现已有28个城市，开拓了合肥、深圳等标杆区域，并在深圳、成都、苏州三地开展付费探索。在70余家已顺利开展共同照护模式的医院及社区中心中，6家医院已管理患者1000人以上；10家医院管理患者500-1000人；42家医院管理患者100人以上，并持续有新的医院开展与更多认可共同照护的患者加入。整体规范管理率65%以上，相比于基线糖化达标率30%左右，在共同照护模式规范管理后半年，患者糖化达标率可提升至60%以上，相比于基线患者糖化达标情况、各代谢指标综合达标有显著改善。
按照现有趋势，预计到2021年底可开展共同照护模式的医院达到100家，并以互联网+糖尿病共同照护模式管理患者10万人。
经验与启示
糖尿病等慢病管理需要多学科整合团队的持续管理，通过赋能患者提升自我管理能力提升患者自我管理能力的本质是实现行为改变干预，而解构并分析糖尿病管理中的行为改变干预——多种不同的行为干预技术（BCT）的组合——有助于对糖尿病患者进行个性化精准管理。
北京大学第一医院从2016年开展共同照护门诊5年来，不断打磨优化糖尿病管理流程，使其真正适应糖尿糖尿病管理的需求，并收到医患的认可与好评。互联网+糖尿病共同照护模式已成为线上线下一体化、院内院外一体化的全病程管理模式，北京大学第一医院也成为此模式的标杆与培训中心。
专家点评：
北京大学第一医院的互联网+糖尿病共同照护模式，以医生为核心，由医生、糖尿病教育者、营养师、运动指导师等组成的照护团队，综合运用移动互联网、物联网、云、人工智能等新技术手段，将对糖尿病患者的管理和服务从院内延伸到院外，从线下扩展到线上，形成院内院外、线上线下、软件硬件服务一体化的全病程规范化管理闭环。该模式通过引导患者主动参与、为患者提供即时血糖监测和提醒、完成患者线上随时咨询和及时指导等，提升了患者院外自我管理能力。这种基于互联网+的为糖尿病患者提供自我管理教育和支持的模式可为开展其他慢性病管理提供学习参考。
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