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本期主题
鲜红斑痣的治疗时机以及儿童治疗的注意事项
特邀嘉宾：何洛芸
广西壮族自治区妇幼保健院
妇产医院
儿童医院皮肤激光科主任
第一部分跟大家聊一下鲜红斑痣的治疗时机以及一些儿童治疗的注意事项。
在血管性疾病的分类中，主要分为两大类，一类是血管肿瘤，一类是脉管畸形。今天的焦点主要集中在脉管畸形，针对脉管畸形主要讲的是一些毛细血管的畸形，就是平常所说的鲜红斑痣，这是今天讨论的重点。
除了大部分比较平常的鲜红斑痣以外，还有一些综合征，比如Sturge Weber综合征，会有一些青光眼的表现，还有一些柔脑膜和脉络膜血管畸形，还有KT综合征以及色素血管性斑痣性错构瘤等综合征，这些不在今天重点讨论的范围内，因为这些疾病的治疗可能更复杂一些。
跟大家首先讨论的问题是鲜红斑痣的治疗时机，鲜红斑痣到底什么时候开始治疗？临床上，医生都知道是建议早期干预，但在实际的门诊工作中经常碰到很多家长会很纠结，他们觉得孩子这么小，如果过早进行干预的话会有各种各样的顾虑。
还有一个很大的阻力是，有一些不是非常了解或是不做激光的人，或是一些基层医生，特别是儿科医生，他们往往建议家长等待，认为要等到孩子长大了，甚至等到学龄后再开始治疗，我个人认为这是一个非常错误的观点。
鲜红斑痣早期治疗会有什么样的优势呢？首先，鲜红斑痣的治疗效果本来就不是特别理想，它的治疗效果主要跟比如血管管径的直径、血管深度以及表皮厚度都有一些关系。
为什么建议从儿童期就开始进行治疗呢？因为在儿童期时，孩子的紫外线暴露更少，表皮黑色素的吸收就比较少，对激光竞争性抑制吸收就比较少，胶原的含量少，减少了激光进入皮肤后的散射，真皮层又比较薄，这样激光就能穿透的更深。而且真皮比较匪薄，血容量相对就少，激光穿透皮肤就能更好地破坏目标血管，而且血管密度比较低，走行比较简单，没有形成肥厚型的皮损，对儿童的鲜红斑痣的治疗效果就会明显好于成人。
成人之后，我们接受了太多紫外线的照射，表皮的黑色素就会吸收更多，这时就会减少激光的穿透，就会有一部分激光被表皮黑色素所吸收，而没有直接作用于目标血管。
在临床上，我是建议越早治疗越好，满月以后就可以进行治疗，再晚一点的话，比如有些孩子是早产儿，就要把他的胎龄纠正，胎龄纠正满两个月以后尽早进行治疗。
我在今年4月份的时候去参加了美国的全美激光年会，专门订了一个关于儿童血管性治疗的分享。当时也是专门奔着Anderson教授去的，染料激光就是Anderson教授和他的伙伴们共同研发出来的。
我当时专门去听了一节他的讲课，这是我截取出来的一段他的总结。我把英文原文翻译成了中文，给大家参考。限制鲜红斑痣早期治疗的一个很大因素，就是家长对于疼痛的恐惧，这个治疗是不是特别疼痛？孩子是不是承受不了？
Anderson教授给出了一个总结，他认为对于大多数十个月龄以下的婴儿而言，其实这都不是一个非常大的问题，除非是面积非常大的或是要进行一些有创治疗的。也就是说对于几个月的孩子而言，一般的染料激光治疗，疼痛不是非常剧烈，而且这个疼痛是可以遗忘的，其实对孩子的影响不是很大。
因为皮肤科医生其实都知道，鲜红斑痣不仅仅是一个美容的需求，随着孩子年龄的增长，鲜红斑痣是会发展的，可能会有肥厚、增生的，所以Anderson教授认为新生儿的鲜红斑痣其实是属于皮肤科的一个急症，是需要尽早治疗的，而且是年龄越小，疗效越好。儿童的体型小、病灶小、皮肤薄，没有不良的心理后果，也就是说越早进行治疗，对儿童的心理影响是越小的。
往往也有许多儿科医生认为需要再耐心等等，甚至有人说可能自己就会消，因为有些儿科医生可能不知道血管瘤跟鲜红斑痣的区别，就认为有一些鲜红斑痣像低风险的血管瘤一样，有自行消退的可能，但鲜红斑痣不是这样的。所以Anderson教授认为应该去训练或改造儿科医生，包括家长，让他们知道鲜红斑痣是需要尽早治疗的，而不应一味等待。在后面的第二部分我会重点跟大家探讨一下关于疼痛的问题和儿童激光治疗的一些注意事项。
对于鲜红斑痣，尤其是婴幼儿的鲜红斑痣，染料激光仍然是首选。虽然近几年来也有一些新技术，像光动力治疗效果也很好。但一般可能还是稍微偏大一点月龄的孩子做光动力治疗会更安全一些。在国际上的主流认为，染料激光应该还是鲜红斑痣的首选。
图中可以看到大约有10%的患者是可以完全消退的，有20%的患者是没有明显效果的，60%到70%的患者可能会出现不同程度的颜色减淡。有16%到50%的患者，在治疗五年之后还会有不同程度的颜色加深，包括一些治疗之后的反复。还有一部分难治性的鲜红斑痣患者，包括肥厚的、结节的，这些也值得我们去探讨并找到更合适的解决方案。
影响鲜红斑痣疗效的原因有哪些？图中总结了近几年大家交流的结果，其中包括一些国外文献的调查结果，国内也有非常大量的病人，总结起来主要有这些原因：
一是治疗年龄，主张早期治疗就是因为这个原因。年龄越大，完全消退或治疗的效率就会越低。
二是治疗面积，面积越小，治疗疗效越好。面积越大，治疗疗效越差。
三是解剖位置，大家都知道面中部正中区和肢体的效果比较差，颈部效果比较好。还有皮肤厚度、治疗次数以及血管的粗细和深度，都是影响治疗效果的原因。
这张跟大家分享的内容也是我在美国的全美激光年会听到的，国外专家研究出来的鲜红斑痣治疗困难的因素，跟我们自己总结出来的经验差不多。对于血管管径的粗细，当然是血管管径比较细的，治疗效果更好。还有血管的深度、氧合及还原血红蛋白的含量、表皮厚度、黑色素含量等。
鲜红斑痣的激光治疗为什么会受到限制呢？首先是血管的生成，就是治疗以后病灶是会修复的，可能在这一次的治疗过程中能量把血管凝固了，但血管是可以再通的，故血管是可以重新生成的。
还有像一些大血管、深部的血管，由于激光的局限性，它的穿透深度有限，对于比较深的血管可能穿透不到，对于比较大的血管，由于激光的能量不足，不足以把整条血管都封闭。
还有就是多层血管的屏蔽效应，各个血管之间可能会有交互、会有分层，血管之间就会形成屏蔽，在激光打下去的时候，在表层、浅层一点的血管也许能吸收到能量，在这个血管下面比较深的血管，由于上层血管的屏蔽作用，可能就吸收不到能量而达不到治疗效果。
这是Anderson教授的总结，为什么大多数的鲜红斑痣需要多次激光治疗？上图是原版课件，我做了翻译，给大家参考。这里也包括了前面说过的治疗后新血管的生成，还有黑色素的影响、表皮的厚度、血管的损伤、靶向不够等原因。
近几年，雷帕霉素是一个在鲜红斑痣治疗中的热点。他们也发现雷帕霉素的使用是需要注意的，也不是绝对的灵丹妙药，但国内对雷帕霉素的研究可能还是比较慢，或样本量是比较小的，这也是值得关注的。
可以看一下右面的照片，是我们当时在美国的一个朋友，在美国的激光中心做的一个鲜红斑痣发病机制的研究，Anderson教授非常感兴趣，就发病机制的研究与我们进行了探讨。现在都流行靶向治疗，如果能弄清楚鲜红斑痣的发病机制是什么？就可以针对它的机制研究出更好的治疗方法。
光动力治疗其实也是一个非常有效的方法。但实际上美国的光动力治疗并没有我们国家开展的这么好，也没有我国治疗的例数这么多，所以他们对光动力的治疗经验也是比较有限的。
这是一些截取出来给大家作为参考的资料，是国外的一些学者、皮肤科医生，现在所做的研究，所发现、所提出的未来新方向，鲜红斑痣的激光治疗会往哪个方向走？
比如我们虽然知道脉冲染料激光现在仍然是治疗的首选，但它的局限性也是显而易见的。雷帕霉素在治疗过程中起到什么样的作用？他们也在想能不能有一些更智能的激光？也就是说提出了最佳波长，能针对血红蛋白而非氧合血红蛋白的，比如680nm的这些波长。还可以借助一些图像引导、血管成像，针对血管的就是说比如你看到的血管，可以一条一条的去封闭，或者有目标地去治疗，可能比现在一整面去打效果要更好，这都是一些他们的探讨。
前面也提到了为什么这么多家长或鲜红斑痣患者，并没有选择早期治疗呢？因为不管是家长还是儿科医生，他们关注的就是激光治疗中的疼痛以及麻醉的问题。
在面部激光手术中，如果你的患者是儿童，需要适当选择治疗疼痛的方法的话，你会选择什么呢？有图中选项的话，可能大部分会选择局部麻醉，现在最常用的应该就是局部麻醉，是麻膏外涂、外敷，然后进行治疗。
其实鲜红斑痣的治疗，理论上都是不建议敷麻药的。因为麻药敷了以后会引起血管收缩，这样在治疗过程中其实是会影响治疗效果的，也会影响医生对治疗的正确判断。所以鲜红斑痣、血管性疾病的患者，一般都不建议敷麻药治疗。
在世界范围内，对儿童疼痛关注度最高的应该就是美国这边的医生。在中国，一般都还是采取敷麻膏或是家长按着打的方式。在美国对疼痛是有非常高的关注的，我就这个问题请教过香港和台湾的专家，在香港和台湾那边做全麻或是对儿童疼痛的关注也不是特别高，主要还是因为家长的接受能力，家长普遍都是不能接受全麻的。但在美国，医生对儿童麻醉、儿童疼痛的关注度很高。图中是我截取的资料，他们的研究表明，长期来看，疼痛会对婴儿的认知发育、脑部发育产生影响。
全麻当然还是有它的好处的。它可以减轻婴儿和儿童的焦虑，缓解父母的焦虑，简化医生的程序，全麻之后，医生肯定是更好操作的。
但其实全麻是不是真的就这么好？这么安全呢？在全美激光年会上，有医生主张尽量全麻，也有医生提出全麻还是应该慎重。
在有医生提出这个问题的时候，2016年在美国FDA上发出了一个关于孕妇及婴幼儿慎用全身麻醉和镇静药物的警告，我做了简单的翻译，如果翻译的不对，请大家指正。其中与鲜红斑痣相关的内容都用红线标注了。
一是三岁以下的儿童在手术中重复或长时间使用全麻或镇静药物会不会有影响？鲜红斑痣激光治疗其实一般时长并不会特别长，但是是需要重复治疗的。比如一个孩子鲜红斑痣可能需要一个月治疗一次、两个月治疗一次，就是需要重复麻醉，这样还是可能会有影响的。
还有后面红线标注的需要多个治疗程序的三岁以下儿童。美国FDA主要提出的就是三岁以下儿童的多次麻醉，还是需要慎重的。
对于三岁以下儿童我个人是比较偏保守的，因为我觉得儿童是需要重点呵护和保护的对象。也许全麻一次没有太大问题，可如果需要多次全麻，特别是在比较短的周期内多次全麻还是有一定风险的，所以我认为三岁以下儿童还是应该慎重地做激光全麻。
这样的话是不是以后所有儿童都不能全麻做激光呢？也不是的。很多美国皮肤科医生就做了相关研究，这是一个专门针对激光全麻做的样本量并不算太大的研究，研究发现全麻儿童在后边的追踪随访里并没有发现和其他常规没有接受过全麻的儿童在各种发育中，像认知发育、行为发育等方面有特殊的不良反应，它的总体发生率跟美国总体人口是相似的。这个研究的样本量虽然比较小，但他们的很多文献显示，并没有发现全麻对儿童大脑有多大的影响，这是做这些研究的医生给出的意见。
其实全世界范围内对小儿麻醉的研究做的都不是特别全，因为很多实验室没有办法在儿童身上进行观察和研究。根据现有文献显示，以动物研究为基础也不是特别靠谱，不是特别有说服力。
所以就迫切需要更多研究来确定麻醉是否会损害人体的大脑功能，具体的缺陷是什么？这都需要一些人体实验，但因为儿童很难做这些实验，所以可能需要一个相当漫长的过程去做一些推理。
但我个人意见是保守为主，但也不用过度恐慌，因为他们做了太多实验，发现其实全麻对大脑是没有太大影响的，但我认为对于比较小的儿童，特别是三岁以下的儿童，还是应该比较慎重。
为什么小孩应该尽早进入治疗呢？在一岁以前就进入治疗，小孩产生的恐惧或是产生的心理影响是比较小的，因为他是没有太明确记忆的，而越往大，一岁、两岁、三岁以后，孩子慢慢有认知发育了，这个时候再去压着他治疗的话，第一，操作非常困难；第二，孩子已经有心理影响、有认知的记忆。这对孩子不管是大脑发育还是心理影响都是比较大的，所以还是主张尽早开始治疗。
其实在治疗过程中可以进行一些其他准备，图中是他们提出的一些建议，列出了一些对于比较小的孩子，不全麻的情况下做激光应该做的一些步骤。
其实这跟目前在我们科室所用的方法基本一样，我们也会有一些小动物玩具、有医护人员专门做一些分散注意力的事情、有家长的陪伴，最重要的其实还是按压，然后快速结束治疗过程。其实孩子的哭闹是一过性的，做完起来以后家长一抱，或者把奶一吃，孩子就不哭了，所以并没有家长想象中那么难以接受，过程也没有想象的那么痛苦。
这是一些未来的研究方向，多次全麻的最佳年龄、最佳麻醉用量等，这都是一些值得大家共同去探讨和研究的方向。
接下来跟大家分享一下鲜红斑痣术前评估与疗效的关系。鲜红斑痣治疗疗效的个体差异还是比较大的，它总体的治愈率并不是特别高，所以总结出一些可以供大家借鉴的经验，与大家进行探讨，如果与大家的观点有不同的话，也希望大家在课后或分享结束后提出，我们共同讨论。
这是我当时在学习进修的时候，跟的钱医生一起做的相关研究，总结出来的一些病人例数，以及治疗区域的面积大小、年龄等的治疗效果。
可以看一下影响鲜红斑痣的治疗因素。最后观察下来，跟前面讲的东西其实是很类似的。还是建议年龄越小，治疗效果越好。对于皮损区域，中心区的效果是最差的，成人期以后，如果已经有增生、结节，效果是不好的，还有血管管径过粗、过大治疗效果也不好。
所以就要求做一些术前预判，当时钱医生跟我总结分享了他的一些病例。一个是像这个病例，是“朱砂状”的，砂子大家应该都知道，像这种朱砂分布的，又是在颈部，这种的治疗效果是比较好的。
这是治疗了五次的效果，如果所有部位治疗五次都能有这样的效果，激光就真的非常完美了，但是事实不是这样的。有很多面部鲜红斑痣、肢体鲜红斑痣，是达不到这样的治疗效果的。
这个病例也是“朱砂状”的，是在颈侧，这些都是治疗效果比较好的。可以看一下这个鲜红斑痣的分布，是点状像沙子一样的分布，钱医生当时就很形象的就把它归类为朱砂状分布。整体观察下来，这类鲜红斑痣治疗效果相对是比较理想的。
第二大类是可见血管管型的。所谓的可见血管管型，就是指血管比较表浅，在皮肤上就可以看到一些血管的走向，有点像治疗毛细血管扩张时，浅表就可以看到丝状或条状的血管走向，肉眼就可以初步判断血管管径大小，通过调节脉宽、调节能量，就可以达到比较精准的治疗。通俗讲解血管管型其实就是血管分布比较表浅、肉眼可见，血管走形比较浅层，这类的治疗效果也比较理想。
这是一次治疗的效果，尽管这个病例有一点偏正中区，但一次治疗的效果相对还是比较好的，这可能跟分布的血管比较表浅有关系。
还有就是前面已经多次提到的年龄。为什么今天讲这个课，我的想法是如果有皮肤科医生、基层皮肤科医生、家长或儿科医生等能听到这个课并能够接受的话，让这些孩子尽早接受治疗，才不会耽误他们，这样对他们的影响才是最小的。
这些都是比较小的孩子，都是小于一岁的。我现在认为六个月以前就应该进行治疗，治疗效果真的比一岁、两岁以后再治疗的效果要好很多的。
前面也讲到了，面积小的治疗效果相对比较好，面积太大，通常面积在20平方厘米以上的，治疗效果就不一定这么好了。
这是一个结合的皮损，一是面积比较小，二是朱砂状的分布，三是位置是靠近颈侧的，可以看到颈部的效果确实普遍都比较理想的，颈部应该是全身治疗里面，疗效最好的一个部位。
对于四肢、躯干的治疗疗效来说，目前因为鲜红斑痣做的很多，临床见的病人也很多，包括平时参加会议的时候，不管是在国内还是我这次去美国，也专门听了他们对于到底什么部位治疗效果更好的一些临床观察，发现其实是有一些差异的。
这次在美国也跟他们的皮肤科医生进行了相关探讨，也注意听了他们的讲课，当时有医生总结出了他的对于治疗部位、区域的疗效判定，跟我的感受有一点小的区别。他们也认为颈部的治疗效果是最好的，这没有什么太大的差异。但他们认为面部总体优于躯干，躯干又优于四肢。这跟我们临床上的发现其实是有一点差异的。他们普遍认为四肢的治疗效果是最差的。
在临床上我有一个总结，就是颈部的治疗效果是最好的，但四肢的治疗效果并不像国外医生所说是最差的。我在跟钱医生也探讨过，他也认为四肢近心端的治疗效果其实是优于面部的，最差的是四肢远心端的治疗效果。但我也听过国内其他老师的相关分享，他们当中可能也有一部分是跟国外专家的总结出来的经验是类似的，就是面部总体优于身体的治疗，四肢的治疗效果是很差的。但我在临床上确实接诊了很大一部分患者，四肢的治疗效果并不见得就比面部的治疗效果要差，这是我真实的感受。
有一部分是特殊的皮损，通常说像儿童在正中部位的有一个特殊类型的鲜红斑痣，叫鲑鱼斑，很大一部分孩子在额头正中或是上眼睑的地方会有一些鲜红斑痣，这类特殊类型其实不治疗，很多孩子也都能自己消退的。
后脑勺也可以有一块鲜红斑痣，这临床上非常常见。在我们门诊遇到的鲜红斑痣里面，至少有一半的孩子都是类似于鲑鱼斑的。如果是在这些特殊部位，像面额正中部、上眼睑、后脑勺等，通常可能就不主张积极治疗，可以建议家长先观察，因为大部分孩子是能慢慢消退的，可能是三个月、六个月、八个月之后就消退了。
所以在术前或是患者来的时候，就要对患者的皮损有一个正确的预判，什么样的类型主张尽早治疗？什么样的类型可以进行观察？总体来说除了鲑鱼斑，我认为其他的鲜红斑痣都应该尽早治疗。
还有一些小的皮损部位，我们发现下眼睑比非腔口部位的治疗效果要好，在面部的正中区域而言，腔口部位的治疗效果是最不好的。
这些都是原来在时，跟他们一起做鲜红斑痣临床观察时收集的病例。
关于抵抗类型大家都知道，像一些已经经过其他治疗的，比如经过了同位素治疗、冷冻治疗等，表面已经有疤痕，像这些鲜红斑痣的治疗效果都是不好的。
对于不同鲜红斑痣的治疗疗效，大家可以根据日常工作进行总结，针对治疗效果跟病人进行良好的沟通。
爱美专家介绍
何洛芸 主任
广西壮族自治区妇幼保健院
妇产医院
儿童医院皮肤激光科主任
中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病亚专业委员会委员
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会光医学与皮肤屏障学组委员
亚洲医学美容协会激光美容分会委员
广西医学会皮肤性病学会委员
广西医师协会皮肤科医师分会委员
广西医学会皮肤性病学会激光学组委员
广西医学会激光医学分会委员
广西整形美容行业协会理事
广西整形美容行业协会激光美容分会/皮肤美容分会/微创整形分会副会长
从业十余年，在儿童皮肤病及皮肤美容领域积累了丰富的临床经验。多次参加国内外学术交流会议，作为讲师参与全国各地皮肤科基层巡讲。承担过多个区内外课题的研究。
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