导 读
超声心动图是诊断心血管疾病最常用的影像技术之一，二维超声心动图是其中最重要的组成部分。由于二维超声检查高度依赖于心超医师对心脏解剖结构的认识及其操作手法等，不同的操作者作出的诊断结果可能存在较大的差异，故心超切面的规范化应用对正确诊断心血管疾病非常重要。本文将根据笔者的临床经验和体会，介绍心超切面的操作手法和技巧。
编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台
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954年，Edler和Hertz应用超声技术观察二尖瓣结构，开创了应用无创性影像技术诊断心血管疾病的新纪元。经历了半个多世纪的发展，超声心动图以其无创、快捷、实时显示心脏大血管的形态结构和血流动力学变化的优势成为了诊断心血管疾病最常用的影像技术之一。
二维超声心动图主要通过不同的超声切面图像实时显示心腔大小、室壁厚度、瓣膜运动、心脏功能及各结构的空间关系等，从而为诊断心血管疾病提供有价值的重要信息。二维超声检查高度依赖于心超医师对心脏解剖结构的认识及其操作手法等，心超切面是否规范对诊断结果影响较大，故心超切面的规范化应用对正确诊断心血管疾病有重要意义。
熟练掌握心超切面是心超医师诊断的前提，每一个切面的完美呈现，除了病人的自身条件受限外，更需要多年的手法练习和实践，以及对心脏解剖的空间结构、毗邻关系的深刻理解和想象。高手检查心脏，如同大师王国维先生三境界说中的第三境界：“众里寻他千百度。蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”，在足够的积累后，量变成为质变，手中探头按压、旋转、倾斜、滑行……转瞬之间变换出若干不同的切面，心有所想，图有所示，别人看不到的能明察秋毫，别人不理解的已领悟贯通，达到心随意动的境界（图22-1）。
图22-1：心随意动，随心所欲
心脏的搏动、心腔内的结构、血液的流动等等，都是通过那一帧帧的超声切面得以呈现在我们眼前的。不同的声窗，对应着不同的切面，不同的切面，也对应着不同的观察内容和重点。探头方向和角度的偏移，会导致切面发生极大的变化，当然，这些演绎出的切面也给我们提供了更多观察心脏的角度和视野。
因此，针对不同的病人，在熟谙常规心超切面的基础上，琢磨体会，真正了解超声切面图像所对应的解剖结构，然后，手随图动，才能演绎出更多、更丰富的其它心脏超声切面图像。
一
心脏超声的声窗及标准切面
心脏超声常用四个声窗：胸骨左缘、心尖、剑突下和胸骨上窝，对于右位心患者，还要使用胸骨右缘声窗（图22-2，图22-3）。
图22-2：声窗
图22-3：探头的位置
1. 胸骨左缘
⑴ 标准切面：左心长轴切面（图22-4）、心底短轴切面（图22-5）、左室短轴切面（二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平）（图22-6—图22-8）、四腔心切面（图22-9）。
图22-4：胸骨旁左心长轴切面
图22-5：心底短轴切面
图22-6：二尖瓣水平左室短轴切面
图22-7：乳头肌水平左室短轴切面
图22-8：心尖水平左室短轴切面
图22-9：胸骨左缘四腔心切面
⑵ 衍生出的切面：胸骨左缘的心尖切面（图22-10）、右室流入道长轴切面（图22-11）、右室流出道长轴切面（图22-12）、左心耳切面、肺动脉主干及其分支切面（图22-13）。
图22-10：胸骨左缘的心尖切面，在胸骨左缘左心长轴切面的基础上，将探头向心尖方向滑行，即可显示左室心尖部
图22-11：右室流入道长轴切面，在胸骨旁左心长轴切面的基础上，探头稍向下倾斜并顺时针旋转
图22-12：右室流出道长轴切面，在胸骨左缘左心长轴切面的基础上，将探头稍向上倾斜并顺时针旋转
图22-13：肺动脉主干及其分支切面，在心底短轴切面的基础上，让患者进一步左侧卧位并将探头稍向前倾斜
2. 心尖
⑴ 标准切面：二腔心切面（图22-14）、三腔心切面（图22-15）、四腔心切面（图22-16）、五腔心切面（图22-17）。
图22-14：心尖两腔心切面
图22-15：心尖三腔心切面
图22-16：心尖四腔心切面
图22-17：心尖五腔心切面
⑵ 衍生出的切面：四腔心下切面（图22-18）、肺动脉主干长轴切面（图22-19）。
图22-18：心尖四腔心下切面，在心尖四腔心切面的基础上，将探头稍向下倾斜
图22-19：心尖肺动脉主干长轴切面，在心尖五腔心切面的基础上，将探头再稍向前倾斜
3. 剑突下
⑴ 标准切面：四腔心切面（图22-20）、双心房切面（图22-21），下腔静脉长轴切面、腹主动脉长轴切面。
图22-20：剑突下四腔心切面
图22-21：剑突下双心房切面，在剑突下四腔心切面的基础上，将探头逆时针旋转约45度
⑵ 衍生出的切面：胸骨左缘的其它切面在剑突下也可以做出来。
4. 胸骨上窝
⑴ 标准切面：主动脉弓长轴切面（图22-22）。
图22-22：主动脉弓长轴切面，探头置于胸骨上窝，与水平线呈15度角，左低右高，指向下方
⑵ 衍生出的切面：右上腔静脉长轴切面（图22-23）、永存性左位上腔静脉切面（图22-24）。
图22-23：胸骨上窝右上腔静脉长轴切面，在主动脉弓长轴切面的基础上，将探头稍指向右侧
图22-24：永存性左位上腔静脉切面，在主动脉弓长轴切面的基础上，将探头向左前方倾斜
二
操作技巧：手脑并用，随心所欲
为了解心脏解剖结构之间的空间位置关系，扫查时应注意切面之间的连贯性。我们总结了以下操作技巧（图22-25—图22-32）。
图22-25：技巧（1），胸骨左缘，从左心长轴切面到右室流入道长轴切面，再回到左心长轴切面，再到右室流出道长轴切面。该手法可以可快速观察四组瓣膜的结构、活动、血流，了解左右心的大小，以及主动脉与肺动脉之间的交叉关系，肺动脉位于主动脉前方等
图22-26：技巧（2），先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，然后将探头向左下方滑行，即可得到心尖的观察切面
图22-27：技巧（3），先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，再将探头顺时针旋转45~90度，得到心底短轴切面
图22-28：技巧（4），先做到心尖四腔心切面，再将探头逆时针旋转45度得到心尖二腔心切面，再将探头逆时针旋转45度得到心尖左心长轴切面
图22-29：心尖二腔心（2C）切面、心尖三腔心（3C）切面及心尖四腔心（4C）切面之间的相互关系及其与左室短轴切面之间的关系。A：前壁；AS：前间壁；IS：下间壁；I：下壁；IL：下侧壁；AL：前侧壁
图22-30：技巧（5），先做到心尖四腔心切面，再将探头前倾做到心尖五腔心切面，再将探头前倾做到心尖的肺动脉干长轴切面。此手法可观察主动脉与肺动脉之间的交叉关系，肺动脉位于主动脉前方
图22-31：技巧（6），先做到心底短轴切面，再将探头稍向心尖方向倾斜得到二尖瓣水平左室短轴切面，再将探头稍向心尖方向倾斜得到乳头肌水平左室短轴切面，再将探头稍下移得到心尖水平左室短轴切面
图22-32：左室长轴与左室短轴之间的关系。Basal third：基底段1/3；Mid third：中间段1/3；Apical third：心尖段1/3
本文分别从四个常用心脏超声检查的声窗角度，介绍了标准切面及其衍生出的切面。当在胸骨左缘未能扫查到心脏或仅扫查到部分心脏时，则应该考虑到右位心的可能，进而从胸骨右缘的声窗检查心脏。
右位心包括镜像右位心、右旋心和右移心。镜像右位心和正常左位心恰好相反，因此将探头置于胸骨右缘，探头方位与做正常左位心切面时的方位呈镜像，旋转时也呈镜像方向，此时做出来的图像与正常左位心的相同；右旋心的心房正位，心尖和心轴指向胸骨右缘右下方，因此探头方位与正常左位心一致，只是探头置于胸骨右缘并稍旋转，此时做出来的图像亦与正常左位心的相同；右移心是正常左位心受挤压或牵拉心脏向右侧移位，因此探头方位与正常左位心完全一致，只是探头置于胸骨右缘。
心超切面，是心脏的解剖与结构空间通过检查者心、脑、手的配合，逐一呈现在显示屏上的图像。熟悉心脏的解剖结构，发挥丰富的空间想象力，结合娴熟完美的手法，是做好心超切面的基本要求。
小 结
心超切面是心超医师诊疗的前提，也是超声诊断心脏疾病的基础与根本。因此，熟练掌握心超切面检查技巧，了解切面对应的心脏解剖结构，对心超医师捕捉心脏疾病的各种信息，避免漏诊误诊是非常重要的。
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