结肠癌肝转移的多学科诊治FreseniusKabi

“卡文 ®” 杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛【病例讨论】结肠癌肝转移的多学科综合治疗作者 :白利平医院 :厦门大学附属中山医院科室 :胃肠外科时间 :2010年 3月 2 【一般资料】：性别：男年龄： 45岁体重： 70公斤身高： 175 主诉】：左下腹部隐痛 2月，肛门停止排气排便 2天【病史】： 2月前，无明显诱因出现左下腹隐痛，伴有大便变细，次数增多， 3－ 4次 /天，不规律，偶见血便，未予诊治， 2天前，腹痛加重，伴有腹胀，肛门停止排气排便，发病来，体重下降不明显。【体检】：神志清楚，双锁骨上、腹股沟未触及肿大淋巴结，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹未触及明显包快，左下腹伴有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，），移动性浊音（－）。【辅助检查】：腹部平片提示：“肠梗阻”，腹部诊平扫） :“乙状结肠占位，肝占位，考虑结肠癌并肝转移” 【诊断】： 1、急性完全性机械性肠梗阻 2、乙状结肠占位：结肠癌？ 3、肝多发占位：结肠癌肝转移？【拟诊讨论】： 1、病史及腹部平片提示； 2、腹部 3、急诊入院待肠镜病理证实。【鉴别诊断】： 1、结肠良性占位外占位多见，需超声内镜鉴别，病理未见癌组织，查血、原发性肝癌 : 需增强慢性肝炎背景，查血【治疗经过】： 2007－ 11－ 01急诊全麻下行剖腹探查术，术中探查：乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻，肝表面见 3个直径约 2合术前虑肝转移可能，行“乙状结肠癌根治术肝转移结节无水酒精注射术预防性回肠造瘘术”。术后查 61U/强示肝多发转移。 ` 【治疗经过】：后续治疗如下：【病理】：结肠溃疡型中瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织，上下切缘净。淋巴结转移 8/31（肠旁 6/16，中间组 2/15）分期： Ⅳ 期（术后增强【讨论】要点： 1）结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。 2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。 3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。 4) 结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。 5）【讨论】 1、结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。  225一线治疗果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高 8%，疾病无进展生存期显著延长。  225的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近 10%。  225合化疗药物结果显示， 27例患者获得手术，其中 25例肝转移灶得以切除，切除率从 14％提高到 20％， 7%的患者在经治疗后达到  二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效，特别是对于肝转移患者，能够提高手术切除率以及远期生存率。【讨论】 2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。 转化性化疗只是缩小病灶，并非消灭病灶，若等到而不能够达到般认为 2个月评价一次。 长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性，可引起“蓝肝”或“黄肝”，均可能增加围手术期并发症发生，因此术前转化性化疗一定要“适可而止”，一般认为术前化疗不超过 3 病灶切除的安全边界问题， 2009可能达到切缘阴性，以保证肝转移灶根治性切除。【讨论】 3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。  射频消融、冷冻治疗、瘤内乙醇注射、激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展，其中射频消融（疗效较为确切，现已成为不适于手术切除的 5年生存率达到 21%～54% 目前一致认为对于直径 ≤3 完全消融率为但对于＞ 3部复发率高等问题，因此当肝转移灶过大时 ,局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗。 将疗、放疗及生物治疗结合起来，可以扩大肝癌手术的适应征，最大限度的消灭肿瘤。【讨论】 4) 结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。 从最初“已经转移，无法治疗”到“能够切除，尽力手术”，从“无法切除”再过渡“转化性化疗后再切除”，从“手术刀无法切除”到“介入射频治疗” 。  期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后，需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略，欧洲已经率先开展此方面研究。  2009将肝转移灶术前通过多学科治疗团队（估来重新定义为“可切除、不可切除、潜在可切除”，根据其分类（分期）采取相应的治疗策略。【讨论】 5） 欧美发达国家，多学科诊治（成为各大型医院和专科医院固定诊治模式。  医学的进展及专业的细分，要求肿瘤内、外科、放疗科、影像介入、病理、内镜等专科医师共同协作，参照循证医学证据，对诊断及治疗提出最佳治疗方案，以提高肿瘤治疗效果。 肿瘤的多学科治疗模式是唯一能够改善预后的新的治疗策略。

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