病因学
在2012年，世界上大约有239000位女性被诊断为卵巢癌，有152000位患者死于此病，死亡率高达65%。在卵巢癌中，最为常见的类型是浆液性癌（62%），然后依次是子宫内膜状癌（20%）、透明细胞癌（8%）、粘液性癌（5%）和其他类型（5%）。浆液性卵巢癌死亡患者在所有卵巢癌死亡患者中占到80%。仅有13%的浆液性卵巢癌在诊断时是Ⅰ级或Ⅱ级，这部分患者的10年生存率为55%。然而对于大部分患者而言，被确诊时已是晚期，10年生存率仅为15%。
卵巢癌的初始治疗包括手术和化疗，两种治疗方案的目标是尽最大可能清除肿瘤细胞。治疗一般分为三个阶段：首先进行肿瘤细胞减灭术，最好能够达到肉眼不可见残留病灶的程度；然后进行化疗以清除术后可能残存的镜下可见的肿瘤细胞；最后进行二线或维持治疗延迟复发患者的疾病进展。当前，治疗卵巢癌的两种标准药物是紫杉烷类和铂类药物，在过去20年间一直未被替代。但是关于最佳治疗时间（新辅助化疗还是辅助化疗）和给药途径（静脉给药还是腹腔给药）的问题却一直存在较大争论。
争论一：首先进行新辅助化疗还是手术
由于一些患者的肿瘤体积较大，一些治疗机构在手术之前先给予新辅助化疗，以减小肿瘤体积，增加可切除性。美国国家综合癌症网络（NCCN）现在建议对由于肿瘤较大而不适合进行手术的患者进行新辅助化疗。但是在一些治疗机构，新辅助化疗的应用有些过于随意。
以下实验证据显示，在晚期卵巢癌治疗中需要慎用新辅助化疗。Rosen等人发现首先进行新辅助化疗的晚期卵巢癌患者的7年生存率仅为9%，而首先进行肿瘤细胞减灭术的患者7年生存率达41%（P＜0.0001）。在术后无肉眼可见残存肿瘤的患者中，先接受新辅助化疗的患者7年生存率仅为8%，而先进行肿瘤细胞减灭术的患者7年生存率高达74%（P＜0.0001）。产生这种差异的原因主要包括以下两点：1.首先要进行新辅助化疗的患者在治疗初始的疾病状态相比首先接受手术的患者往往更严重一些；2. 卵巢癌组织中含有大量的化疗敏感细胞和一少部分化疗耐药细胞，后者需要在手术时彻底清除才有治愈的可能。而在新辅助化疗过程中，化疗敏感细胞会逐渐消失，使得在手术时无法清楚定位和去除化疗耐药细胞。
争论二：腹腔给药还是静脉给药
在Tewari等人进行的一项对876位患者进行的回顾性分析中，78位术后无残留疾病且接受腹腔化疗的患者的10年生存率达50%。在这项研究中，所采用的腹腔化疗方案毒性较大，患者的顺应性较低。当前已有一些改良的腹腔化疗方案得到应用，患者顺应性有所提高。例如，在前述Rosen等人的研究结果中，22位腹腔化疗患者中有19位的生存时间在7年以上（86%）。
Tewari所报道的腹腔化疗优于静脉化疗的作用，仅体现在术后无残存疾病的患者中。如前所述，对于术后无残存疾病的患者，接受腹腔化疗的10年生存率为50%，而接受静脉化疗仅为33%，这显示了腹腔化疗对治愈率的一个实质性的改善。对于术后残存直径1cm以下病灶的患者，腹腔化疗的5年生存率较高（腹腔化疗为45%，静脉化疗为30%），但两者的10年生存率没有差异（18%）。
许多患者对经腹腔给药会有些抵触。但是Steven Narod认为，由于这种给药途径对生存率有明显改善作用，只要条件允许，应该尽可能地采取这种化疗方案，并且多鼓励患者忍耐这种方案。
清除所有肿瘤细胞的最佳方案
卵巢癌患者的死亡大多出现在诊断后12年以内，而12年之后的死亡率接近一般人群的死亡率，因此Steven Narod认为，达到12年生存期一般可被视作治愈。因此为治愈卵巢癌，而不仅是延迟复发，就应该对12年生存率有更多关注。而12年生存率取决于手术和化疗的联合方案能否有效清除所有的肿瘤细胞。
病理和分子特征对手术和化疗后能否达到无残留疾病程度有重要影响。Kotsopoulos等研究人员报道，BRCA1突变的卵巢癌患者在手术和化疗后能达到无残留疾病的几率（19%）明显低于无BRCA1突变的患者（39%）。在已达到无残留疾病程度的患者中，BRCA突变患者的10年生存率也低于无此突变患者。而BRCA1水平降低的患者相比BRCA1表达正常的患者，能够更受益于腹腔化疗方案，具体可见Lesnock等人的报道：BRCA1表达异常患者接受腹腔化疗后的总体生存期中位数为84个月，接受静脉化疗后为47个月（P=0.0002）；而BRCA1表达正常患者接受腹腔化疗后的总体生存期中位数为58个月，接受静脉化疗后为50个月（P=0.82）。
由此可见，对于BRCA突变患者，可能更应该采取腹腔化疗方案。肿瘤细胞减灭术和腹腔化疗的联合治疗是目前为止清除所有肿瘤细胞的最佳方案，广泛应用可能会将晚期卵巢癌患者的12年生存率（即治愈率）从目前的20%提升至接近50%。
图1 卵巢癌治疗结果模式图
原文：Can advanced-stage ovarian cancer be cured? Narod S. Nat Rev Clin Oncol. 2016 Apr;13(4):255-61. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.224.
联系客服
