腰椎间盘切除术后康复流程——依据指南，结合康复新技术整理而得

01

术前保守治疗

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一；（《五年制外科学》）

腰椎间盘突出（LDH）是最常见的腰椎损伤之一，常发病于30-50岁，约95%的椎间盘突出发生于L4/L5和L5/S1水平；

一般情况下，L3/4突出压迫L4根，L4/5压迫L5根，L5/S1压迫S1根；但如腰突部位在后侧中央，或纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。

临床表现

1、腰痛及下肢放射痛

• 疼痛与腹压有关：咳嗽、打喷嚏、排便、用力等

• 疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动、劳累后加重，常被迫采取健侧卧位并屈髋屈膝

• 下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛

2、腰椎活动受限

3、跛行

4、神经功能损害

目标

1. 宣教

2. 腰椎间盘的解剖和生物力学

3. 教会患者正确移动身体的方法

4. 损伤机制

5. 预防腰椎前凸消失的正确坐姿

6. 减轻疼痛的坐姿

7. 向心化的基本原理

8. 轻疼痛/向心化/消除症状

9. 在脊柱稳定性训练中通过运动腹横肌进行腹肌功能锻炼

10. 独立完成家庭训练计划

注意事项

1. 避免长时间坐姿、开车(>20分钟)或屈曲体位

2. 避免抬举或搬运重物

3. 避免乘飞机

4. 避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑）

治疗措施

1. 相对休息

2. 软组织活动/关节活动

3. 止痛措施(超声，经皮电神经刺激，冰敷）

4. 通过评估决定腰椎反复活动方案,用于减轻、消除症状或使症状向心化

5. 腰椎稳定性训练，先从不负重体位开始，在能够忍受的范围内逐渐向负重体位过渡

6. 神经活动

翻身坐起

▼

• 佩戴好腰围；
  

• 将一侧腿屈曲，脚踩在床面；

• 翻身：脚踩床面将身体推向一侧；

• 靠近床的腿膝盖以下放到床下，上侧手从身体前侧撑床，身体前倾，将身体撑起。

诊断：

1.体格检查

• 直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性；

• 直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性；

• 健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性；

• 仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛；

• 股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。

2、诊断标准

• 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；

• 皮区感觉异常；

• 直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；

• 具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；

• 与临床表现相符的影像学特征。

出院标准

1. 患者能够完成从仰卧位坐起；

2. 了解身体力学原理以及日常生活中如何避免腰前屈；

3. 可以或不用借助辅助装置独立行走；

4. 并且能够独立穿戴并脱下腰围；

5. 术后4周内鼓励患者步行并继续上述基础训练计划。

** 禁忌负重、弯腰、扭转以及长时间端坐，以利恢复并减轻术后疼痛；建议患者在术后2~4周内使用腰围，将座椅靠背调至 100~130°。

手术指征

1. 保守治疗无效

2. 难以控制的疼痛

3. 经保守治疗神经体征无改善或加重

4. 马尾神经综合征

许多椎间盘突出在随后的几个月中会逐渐自行消失或缩小。不到2%的椎间盘突出需要手术，不到15%的椎间盘突出患者会出现潜在的神经根压迫。

▲腰椎间盘微创切除术演示

▲腰椎间盘微创切除术椎板切开

康复计划从术后当天开始，术后需要住院1- 2天。

02

术后第一阶段4-6周：保护性活动

目标

1.康复教育

• 腰椎间盘的解剖和生物力学
• 教会患者正确移动身体的方法
• 损伤机制
• 避免腰椎前凸消失的正确坐姿
• 减轻疼痛的坐姿
• 告知患者手术过程

2.减少疼痛/向心化/消除症状

3.在脊柱稳定性练习期间，指导进行适宜的腹部练习以强化腹横肌

4.改善神经活动性

5.独立完成家庭训练计划

注意事项

1. 避免长时间坐姿、开车（＞20分钟）或屈曲体位；
2. 避免抬举或搬送重物（＞4.5kg）；
3. 避免乘飞机；
4. 避免对脊柱反复增加负荷的运动（即慢跑）和/或带负荷的反复弯腰；
5. 在此阶段避免任何体育运动。

治疗措施

• 相对休息：步行，不负重自行车；
• 软组织活动/关节活动；
• 指导坐姿，避免长时间弯腰；
• 止痛措施：超声、经皮电神经刺激、冰敷；
• 腰椎稳定性训练，先从不负重体位开始（仰卧位或俯卧位）；
• 神经锻炼：坐骨神经和/或股神经。

晋级标准

1. 患者已掌握正确的坐姿、移动身体的方法及减轻外痛的体位；

2. 患者了解腰椎间盘突出的损伤机制；

3. 患者已掌握在脊柱非负重体位进行腹部稳定训练的基本原理。

保护性活动阶段从术后4-6周开始。所有患者开始理疗前都应接受详细的评估，包括在可耐受的范围内腰椎主动活动范围（AROM）评估、神经功能评估、力量评估和下肢柔韧性评估。

应该开展腹肌锻炼和腰椎稳定性训练，在日常生活和移动身体过程中增强躯干的力量，减少受损节段的活动度。开始腹肌及腰椎稳定性训练时应当保持脊柱不负重（如仰卧位、俯卧位）。如果患者主诉行走时疼痛，建议进行腹肌锻炼，以达到控制、去除疼痛的目的。

治疗措施：

1.术后护具佩戴。

2.ADL指导：翻身坐起，坐，站，捡东西，搬运，打喷嚏

3.床旁下肢肌力训练

4.自我锻炼方法:

▲呼吸训练:仰卧位腹式呼吸，配合呼吸训练器进行呼吸训练

▲踝泵训练

▲牵伸训练 

▲肌力训练

4.物理治疗：

▲使用EVM手持件，从腰椎到12肋骨方向，7Hz，振幅4

5.平衡评估：

静止稳定性评估：评估站立时身体重心偏移方向；根据COP移动的面积及长度，反映整体平衡稳定性。

晋级标准：

1. 患者已掌握正确的坐姿、移动身体的方法及减轻外痛的体位；

2. 患者了解腰椎间盘突出的损伤机制；

3. 患者已掌握在脊柱非负重体位进行腹部稳定训练的基本原理。

如果达到此标准，才可以开始下一阶段的康复。

03

术后第二阶段6-10周：中立稳定性训练

目标

• 增强患者对负荷体位（坐位、站立和行走）的耐受力

• 延长症状外周化的间歇期和（或）降低疼痛的频度和程度

• 提高肌力（如果存在肌无力）

• 掌握正确的蹲坐姿势

• 在非负荷腰椎稳定训练中达到很好的腰椎节段控制和本体感觉

• 改善引起症状的肌力失衡状况

• 恢复腰椎活动范围

注意事项

1. 避免长时间坐位/驾驶或弯腰姿势

2. 避免反复增加脊柱负荷的运动(慢跑)

治疗措施

• 继续进行使症状向心化的反复运动

• 指导患者掌握正确的蹲坐姿势（从手膝支撑开始逐渐过渡到站立）

• 非辅助性脊柱稳定性训练（即手膝支撑）过程中用语言和手势提示

• 确定引起症状的肌肉失衡

• 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法

• 开始非负荷腰椎主动活动范围练习（每次均以伸展腰部结束练习）

• 继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习

• 站立位冠状面上、下肢等张力量训练，维持腰椎中立位

• 止痛措施（超声，经皮电神经刺激，冰敷）

• 有氧运动

晋级标准

1. 腰椎主动活动范围正常

2. 已掌握正确的蹲坐姿势

3. 下肢肌力恢复＞4/5

4. 手膝支撑和站立位稳定性练习时能够维持腰椎中立位

注意事项：

第二阶段的标志是疼痛消失、畏惧感减轻、腰椎活动范围增加以及腰椎节段控制增强。随着患者在日常生活中不断增强信心，对身体运动控制不当可能带来更多腰痛。因此本阶段务必反复强调正确的控制身体运动，避免在家庭或体育馆内运动进展过激。

治疗措施：

1.确定引起症状的肌肉失衡

排查肌肉：膈肌、腹横肌、髂腰肌、腰小肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、梨状肌、上下孖肌、闭孔内外肌、股方肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、大小收肌、阔筋膜张肌、小腿三头肌……

2.腰椎主动活动范围练习

开始非负荷腰椎主动活动范围练习，每次均以伸展腰部结束练习

3.坐位平衡评估与训练

4.整体平衡稳定性训练

5.振动加控制训练

6.肌力训练：闭链训练

▲后伸训练

  

▲前屈训练

▲内收训练

 

 ▲外展训练

7.肌力测试：便携测力仪，量化肌力测试，进行左右侧对比。

8.戴腰围步态分析

生成均速测试阶段负重、步长、步行距离、速度、躯干屈伸、躯干侧屈、膝踝关节活动度等数据，并用红色箭头显示双侧差异较大值。根据测试结果，指导功能性步行训练。

晋级标准：

1. 腰椎主动活动范围正常

2. 已掌握正确的蹲坐姿势

3. 下肢肌力恢复＞4/5

4. 手膝支撑和站立位稳定性练习时能够维持腰椎中立位

如果达到此标准，才可以开始下一阶段的康复。

04

术后第三阶段10-14周：动态稳定

目标

1. 患者无痛地完成站立位各个平面上的腰椎活动

2. 患者能无痛完成动态稳定训练

3. 患者下肢肌力完全恢复（5/5）

4. 患者很好地完成弯腰、举重和其他腰椎对角线平面的活动

5. 导致患者症状的肌力失衡得到改善

注意事项

避免加重症状

治疗措施

• 继续进行使症状向心化的反复运动；

• 开展动态稳定训练；

• 确定引起症状的肌肉失衡（Sahrmann介绍的运动失衡原则）；

• 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法；

• 开始腰椎负重主动活动范围练习（每次均以引起症状向心化的动作结束练习）；

• 继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习；

• 站立位冠状面上、下肢等张力量训练，维持腰椎中立位，从稳定面上运动开始，进展到不稳定面上运动；

• 进一步开展有氧运动。

晋级标准

1. 站立位腰椎无痛性主动活动范围正常；

2. 患者能无痛完成动态稳定训练（身体力学机制正确）；

3. 下肢肌力恢复正常（5/5）；

4. 患者没有下肢神经牵拉体征；

5. 双下肢灵活性正常。

治疗措施：

1.运动感觉控制能力训练

2.脊柱调整：

此测试是被动式运动测试，病人采俯卧位，全身放松。

检查者屈曲患者的两侧膝关节使脚跟尽量靠近臀部，检查时患者无需用力。

询问患者是否出现疼痛，观察双侧屈曲角度是否对称，双腿重量感觉是否一致，骨盆是否有移动。

▲击打部位: 骶髂关节耳状面     击打方向: 向前-外侧

▲击打部位：腰方肌肌腹的敏感压痛处      击打方向：向前

▲调整腰骶关节

击打部位：骶骨底（双头）

击打方向：向前向下

3.运动感觉控制能力训练

4.有氧运动

晋级标准：

1. 站立位腰椎无痛性主动活动范围正常；

2. 患者能无痛完成动态稳定训练（身体力学机制正确）；

3. 下肢肌力恢复正常（5/5）；

4. 患者没有下肢神经牵拉体征；

5. 双下肢灵活性正常。

希望恢复跑步运动的患者在运动力学恢复良好时可以开始应用椭圆机。

注意事项：

第三阶段的目的是确保进行动态稳定训练时躯干保持中立位稳定。动态稳定训练时躯干也随着活动是对动态稳定概念的错误理解。在此过程中理疗师的工作是帮助患者尽量锻炼下肢力量，增强躯干的强度。在进入到第四阶段之前,应反复用视觉和手势性反馈确保正确地完成运动。在第三阶段，应强调继续在家开展手膝支撑和仰卧位中立稳定训练的必要性。理疗师应注意，在患者能够在诊所内完成训练目标之前，不应在家庭训练中增加动态稳定练习。

05

术后第四阶段14-18周：专项运动训练

目标

1. 使患者能无痛重返之前的体育运动

2. 使患者能正确完成功能性或体育活动，以便尽量减少腰椎活动

3. 使患者知道如何正确地过渡到重返体育运动

注意事项

避免引起症状加重的体育运动

治疗措施

• 进行专项体育训练

• 继续进行动态稳定训练

• 进一步开展心血管功能训练

• 进一步开展四肢力量训练

恢复体育运动的标准

1. 能无痛进行专项体育运动

2. 在进行专项体育运动时，患者表现出良好的身体力学机制

治疗措施：

1.自我训练：

当功能活动均可正常以后，依旧需要注意防护，经常锻炼，在不同时期学会的牵伸及肌肉训练方法均可变成日常训练。

腰椎活动度训练

核心肌力训练

 稳定性训练

飞力士棒训练

其核心原理是：通过特殊的弹性构造以最适应人体的振动频率4.61Hz，深入人体对不同部位的核心肌肉，形成振动从而达到强化锻炼的效果。

通过手部向前后，快速低幅度高强度用力，训练深层稳定肌、本体感觉

恢复体育运动的标准：

1. 能无痛进行专项体育运动

2. 在进行专项体育运动时，患者表现出良好的身体力学机制

本文作者：郁有通，魏敏