01
诊断原则
颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤。它不单是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列继发性损伤以及二次脑损伤发生，促使病情加重。而且颅脑损伤各种合并性损伤和并发症的发生则更使颅脑损伤的诊断和治疗复杂化。虽然CT的问世和许多新治疗措施的应用，已经在相当程度上改善和提高了颅脑损伤的诊治水平，但从更为广阔的范围，从实际出发，各地区与单位之间差距仍然较大。重型颅脑损伤的死亡率一直徘徊在30%~60%之间。因此，进一步提高对临床征象的认识和分析能力、掌握扎实的基本功仍是广大神经外科工作者的方向。
02
颅脑损伤的检查
颅脑损伤病人往往是伤情重、情况急、变化快，又常因意识障碍不能配合检查，如何有重点地收集病史和简洁扼要地查体，是迅速作出判断的关键。但也不可忽视全面的系统检查，既要重点突出，也要顾及整体。
1）病史：
颅脑损伤病人因常有逆行性遗忘，往往不能自述病史，对目睹者或陪送人应详加询问，仔细了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。特别是：对暴力的性质、大小、方向、着力点、次数和头颅是在静止还是运动情况下受伤；对伤后意识的改变，有无昏迷及昏迷的程度、持续时问，是否出现中间意识好转期和清醒的程度；对伤后表现，有无头疼、呕吐、抽搐、瘫痪，是否加重，有无瞳孔异常和耳、鼻出血、溢液；以及伤后生命体征变化和曾经接受的治疗、检查结果和既往疾病史等，均应一一了解。
2）查体：
颅脑损伤病人的查体，除神志清楚，能主动配合检查者外，一般都难以做到完整细致的全身检查和神经系统检查，尤其是对某些中枢神经系统的功能检查，如嗅、视、听、语言和感觉方面的障碍，只有在病人清醒之后才能进行检查。不过大多数病人虽然因为意识不清、欠合作，但通过认真的床旁观察，视其对外界刺激的反应、客观存在的体征和反射也能够作出正确的判断，如肢体瘫痪及脑干反射的变化等。①局部检查：包括头颅、颌面、五官及颅颈部。应注意：头部着力点损伤情况，有无开放伤、钝挫伤引起的脑损伤；眼眶有无皮下瘀血，眼球是否突出、搏动；耳鼻有无出血、溢液：咬合是否有异常，常能揭示上下颌骨骨折；颈部有无骨折、畸形或脱位；如有开放性颅脑损伤，尚须注意部位、有无异物或骨折片嵌入，是否有脑组织或脑脊液溢出，但切忌触摸创口，以防出血。②全身检查：主要是包括两个方面：其一是有无合并伤，常见者有颈、胸、四肢、脊柱和腹部损伤。高位颈髓损伤常引起四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。胸部创伤往往有呼吸窘迫、肋骨骨折、血气胸、皮下捻发音或上腔静脉所属区域皮肤及粘膜点状出血。四肢骨折多有畸形和活动受限，须与肢体瘫痪相鉴别。脊柱骨折除有局部畸形、压痛外，还常有脊髓横贯损伤和腹胀、大小便失禁、深浅反射消失。腹部损伤则以实质脏器破裂内出血为主。骨盆骨折时挤压骨盆往往有明显疼痛。其二是既往疾病的情况，如高血压、心脏病、糖尿病、癫痫、出血性疾病及精神病等。③神经系统检查：重点是病人的神志状况。对外界的反应、四肢运动情况及眼部征象。神志状况：对清醒的病人出现意识障碍较易发现，但对已有意识障碍的病人有所加重时，则较难查觉。必须认真观察，仔细比较，统一标准（参看GCS表），定时复查并记录。有时根据病人对外界反应的灵敏度也可以估计意识状况，例如，对声音、光线、冷或热的刺激反应，或对针刺肢体屈面皮肤、压迫眼眶的反应，有无防卫动作，是逃避还是丧失。甚至可以根据病人某个有意义的动作，是恢复还是丧失来判断病人的意识状况，如有无遮羞的动作，若病人失去牵衾掩体的动作则表示意识恶化。眼部征象：除眼球的运动和位置之外，应重点检查瞳孔的大小、形态、光反应灵敏度，并双侧比较。一侧瞳孔不规则或光反应减弱甚或稍有缩小时，可能为动眼神经受压的早期一过性表现，该侧睫脊反射（刺激颈侧皮肤时瞳孔散大）亦有减弱。眼震的出现，往往提示颅后窝的损伤。此外，眼底水肿在颅内血肿早期虽不多见，但亦有伤后30~40min即有眼底出血、水肿的报道。而亚急性和慢性血肿有眼底水肿者在50%以上。运动系统：主要是肌力、肌张力和共济运动的检查；肌力0级表示完全瘫痪；I级可见肌肉收缩但无肢体运动；Ⅱ级在没有地心引力的影响下能主动运动，Ⅲ级能克服地心引力，作自主运动；IV级能抵抗阻力而运动；V级为正常肌力。上运动神经元损伤后，由于解除了对下运动神经元的抑制作用，因而表现肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性、肌萎缩不明显等特征，称痉挛性瘫痪；反之，下运动神经元损伤（脊髓前角细胞以下）由于反射弧的破坏，及神经营养障碍，表现肌张力低、腱反射消失及肌萎缩，又称弛缓性瘫痪。面瘫及肢体单瘫多为大脑皮质运动区的损伤；偏瘫常属大脑半球较广泛的损伤；三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）为内囊损伤的表现；交叉性瘫痪（同侧颅神经麻痹及对侧偏瘫）则系脑干损伤特征。对昏迷病人作运动检查时，可以用肢体坠落试验、疼痛刺激反应或将腿并拢伸直不予扶持视有无瘫痪侧足向外倾倒。此外，小脑损伤可有患侧共济失调、肌张力低、反射减弱及Romberg征（睁眼并足难立试验）阳性。但对昏迷的病人，只有通过肌张力低、腱反射减弱和眼震来分析有无小脑损伤。反射：一侧浅反射的减弱或消失常暗示对侧大脑半球的损伤；一侧运动皮质或锥体束的损伤，易出现对侧痉挛性偏瘫，故不仅有腱反射亢进，且常有肌阵挛表现，病理反射亦多为阳性。
03
辅助检查的选择
颅脑损伤的早期诊断除了根据病人的致伤机理和临床征象之外，在很大程度上还要依靠各种有关的辅助检查。正确利用辅助诊断手段，既不过分依赖仪器设备，也不偏废临床判断。
首先，应从病情考虑决定辅助检查的取舍，有时特重型颅脑损伤病人，就诊时已处于濒危状态急需抢救，在这种情况下救命第一，不可稍有迟疑，应采取果断、有效的措施，甚至将病人直接送人手术室抢救，决不能为例行检查而延误时机。对急性硬膜下血肿伤后4h内行手术治疗，其死亡率为30%，而超过4h手术死亡率为90%。因此在对颅脑损伤患者的救治中，尤其是需要行外科手术治疗的患者，“时间就是生命”。
第二，应首选快速准确的检查方法，如CT扫描。但在无CT扫描的医院，不可为了做特殊检查而将病人转来转去，花费时间，延误病情。对急性颅脑损伤来说，原则上应以就地治疗为宜，即使伤情允许也要权衡利弊，认真考虑，因为有时貌似稳定的病人很可能在途中突然恶化，威胁病人生命，特别是小儿或老年病人更应慎重。有人统计急性硬膜下血肿病人直接入院者死亡率29.8%，转送入院者35.6%，显然与时间拖延致伤情恶化有关。
第三，应按一定顺序检查颅脑外伤病人，如果伤情允许，即应由简到繁按序作常规检查，目前临床最常用的CT扫描检查，对有持续意识障碍，或清醒后再昏迷者，有一目了然的优越性，而且有条件时可作动态观察；MRI仅在颅内有血管性损害或实质性病变属CT等密度时，才能发挥其特殊的性能，对急性颅脑外伤病人不宜使用；脑血管造影检查，仅用于颅脑外伤后颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘的病人，对于急性期颅脑损伤患者不适用。至于脑电图、脑电地形图、诱发电位、放射性核素检查及数字减影脑血管造影等，则为颅脑损伤后期有并发症和后遗症时，需要选用的辅助检查项目。
第四，应根据病变性质选择辅助检查，如果需要了解颅骨骨折的情况、颅内异物的形态、大小和数目，有无生理性或病理性钙化、颅骨缺损的形状、大小以及颅颈损伤、脑挫裂伤，各类颅内血肿、脑室内出血、脑水肿、脑梗死、脑积水、异物定位、弥漫性肿胀及轴索损伤等应首选CT扫描检查；对CT等密度的血肿、脑血管病，位于颅顶、颅底、颅后窝的病变或需要在冠状和矢状剖面上显示的病损以及脊髓的损害均以MRI检查为佳；对脑血管性损伤，如动脉瘤、动静脉瘘应首推脑血管造影；对脑脊液漏、脑缺血则常考虑核素显影检查。
04
伤情判断的原则
1）掌握伤情基线：
即是将病人伤后的基本情况作一较系统的了解，作为基线，并在观察、治疗过程中不断比较分析，作出判断。共有10个方面：①意识状态（GCS评分）。②生命体征。③眼部征象。④运动障碍。⑤感觉障碍。⑥小脑体征。⑦头部检查。⑧脑脊液漏。⑨眼底情况。⑩合并损伤。
2）损伤机理分析：
①加速性或减速性损伤；加速性颅脑损伤多以着力点局部凹陷骨折和脑冲击伤为主；减速性颅脑损伤则以线形或放射形骨折和脑对冲伤为重。②着力点：垂直于颅盖的暴力，易致凹陷或粉碎凹陷骨折，局部脑挫伤或脑内出血，斜向暴力常引起线形骨折和对冲性脑损伤或扭转性脑损伤；挤压的暴力可造成双颞部和颅底骨折，硬膜外血肿；额部着力以前颅窝骨折和额极脑挫伤为主；枕部着力则以额、颞前端及底部脑挫裂伤最为显著。③骨折线：通过血管压迹或静脉窦的骨折线可致硬膜外血肿；顶前份受击骨折线多发生在颞部或颅中窝；枕部骨折常穿越横窦，可引起横窦沟出血或骑跨幕上下的硬膜外血肿；一侧顶后枕部骨折向颞部或颅中窝延伸时，可在同侧发生硬膜外血肿，而在对侧额颞部引起硬膜下或脑内血肿。
3）影响判断的因素：
①酒后受伤。②服用镇静剂。③与其他疾病混淆。④脑脊液漏自行减压。⑤强力脱水之后。⑥休克。遇有上述情况时应慎加分析，严密观察，及时作CT扫描检查及/或颅内压监护。
4）颅内血肿定位：
①幕上血肿意识恶化较突出，幕下血肿呼吸改变较明显。②单侧锥体束征多系幕上血肿，双侧锥体束征则常见于颅后窝血肿。③眼睑瘀斑及耳鼻出血溢液常伴幕上血肿，乳突部瘀斑（Battle氏征）和颈肌肿胀应警惕后颅窝血肿。④颞部血肿，动眼神经受累症状常早于意识再障碍。⑤额部血肿有进行性意识恶化而无定位症状，情况多突然变化，瞳孔随即散大。⑥顶部血肿易致对侧偏瘫，意识障碍加重时，瞳孔始渐次散大。⑦枕部血肿较少，常为脑内血肿，缺少定位症状，头痛呕吐较显著。⑧横窦沟小血肿多有枕骨骨折穿过横窦，出现进行性颅内压增高、头痛呕吐剧烈、眼底水肿、缓脉、缺乏定位体征。⑨颅后窝血肿、头痛呕吐明显，常有双侧锥体束征，颈强直，呼吸抑制较多见。
05
院前急救及急诊科处理
（1）现场救治（院前急救）
所有院前处理的首要目标是：使患者脱离危险的事故现场，而其前提是避免加重原发性损伤。要求急救人员将伤员安全脱离事故现场，而非“拉了就跑”，同时保证在运往医院的途中保持伤员的稳定。
院前急救对于颅脑损伤患者的救治至关重要，Wilmink等人对737起机动车事故的随机调查中，发现其中90起事故是需要现场急救的。而对144例机动车事故的伤者进行研究发现，102例患者是在事故现场得到解救的。院前急救水平较高的医护人员以及恰当的伤者转运时机，可使患者的救治率明显提高。
从目前研究以及颅脑损伤院前急救指南来看，防治缺氧及低血压对最颅脑损伤病人的最终预后起着至关重要的作用。对外伤性昏迷数据库中的717例患者进行前瞻性研究表明，低血压及缺氧会加重颅脑损伤患者的病情，经颅多普勒超声研究表明，院前缺氧及低血压是判断颅脑损伤患者治疗结果最重要的5个预后指标之一，而且这些临床研究结果表明，缺氧跟低血压是独立的影响颅脑损伤治疗结果的预后因素，与患者年龄、GCS评分、瞳孔状态等无关。Gentleman指出，只要在院前急救过程中简单改善气道管理，包括气管插管和机械通气的应用，可以使得入院时缺氧和低血压的发生率从30%降低至12%。Winchel对1092例GCS评分低于9分的患者的调查显示：院前气管插管能改善治疗结果。院前急救时如果能确定GCS评分，可与到院时GCS评分进行比较，Winkler等的研究证实，如果患者从被救出到抵达第一家医院，GCS评分无改善者，预后极差。Baxt等人的研究表明，通过直升机救治及地面救治，GCS评分3-5分的患者的死亡率分别为50%、61%；而GCS评分为6-8分的患者死亡率分别为14.5%、15.3%。此外，GCS评分为3-5分患者治疗结果较差（死亡、植物生存、严重残疾）的几率分别为81.6%、84%；而GCS评分为6-8分的患者分别为34.5%、40.7%。因此院前急救时对患者进行GCS评分使得患者预后的评估更加精确。
因此，院前急救需要做到以下几点。
1）气道管理、通气、吸氧，必要时建立人工气道：气道管理、通气、吸氧，必要时建立人工气道：避免缺氧（动脉血氧饱和度小于90%）发生，一经发现立即纠正；如给氧后缺氧仍未能纠正，或者无法维持正常通气，需要建立人工气道；如条件允许，尽量在给予气管插管时监测血压、血氧，同时监测呼气末CO2浓度；在完成气管内插管后，通过肺部听诊及呼气末CO，浓度的测定来确定气管插管确系置入气管内。插管后维持正常的呼吸频率以及呼气末CO2浓度（35~40mmHg），避免过度通气（除非患者表现出脑疝的征象）。在进行气管插管时，以警惕是否存在颈椎骨折，如有颈椎骨折，需要给予局部颈椎外固定，以防搬动过程中造成颈髓上段损伤而导致高位截瘫。
2）Glasgow Coma Scale（GCS）评分：GCS评分是评估TBI严重性的可靠而重要的评估指标，而且随着时间的延长进行重复评估，可以判断病情是好转还是恶化；进行GCS评分之前，需要了解患者气道是否通畅、呼吸及循环是否正常；或者需要在心肺复苏成功后再进行评分。同时在给予镇痛及镇静药之前进行GCS评分。
GCS评分标准
3）瞳孔变化的评估：瞳孔的变化可以用来进行诊断、治疗及预后的评估；在对瞳孔变化进行评估时，首先应该看有无眼眶外伤；其次需要在对患者进行复苏且患者稳定后再进行评估；最后需要说明瞳孔变化的侧别，比如是是单侧还是双侧瞳孔散大，是否存在瞳孔散大固定。
4）监测血压及血氧饱和度：如条件允许，可持续进行血压及氧饱和度监测，以预防并及时治疗低血压（收缩压低于90mmHg）及缺氧（动脉血氧饱和度低于90%、动脉血气分析PO2低于60mmHg为缺氧），以改善颅脑损伤患者的预后。小儿患者的收缩压低限（0~28d，小于60mmHg；1~12月，小于70mmHg；1~10岁，小于70+2×年龄；大于10岁，与成人标准相同）。
5）补液治疗：对于低血压患者，给予补等张液，对于重型颅脑损伤患者（GCS评分小于8分）给予补充高渗液；儿童患者低血压也给予补等张液。颅脑损伤的复杂性使得颅脑损伤后电解质紊乱较常见，需根据具体情况给予对应的补液治疗。
6）脑疝的治疗：①在PaCO2小于35mmHg时，不需要进行过度通气；对于脑疝和急性神经功能恶化的患者，可进行过度通气暂时性降低颅内压；②每隔15min对患者的脑疝征象进行一次评估，其中脑疝征象包括瞳孔散大、无对光反射，瞳孔不等大，运动系统检查没反应或呈躯体伸直状态，神经功能进行性恶化（GCS评分在开始时小于9分，而且下降2分以上）；③对于呼吸正常、氧合正常、血压正常的患者，如仍有脑疝征象，可暂时给予过度通气，如果脑疝征象消失，可停止过度通气。过度通气在成人为20次/min、1岁以上的儿童25次/min、1岁以下的儿童30次/min。
7）院前转运：休克得到纠正的情况下，始可转送，途中应备有必要的抢救器材、药品及便携式监护设备。运输工具要求迅速平稳；既要保持气道的通畅，也要防止搬动时头颈部过度活动而导致可能的颈椎骨折加重。就近将重型颅脑损伤患者快速转入有救治条件的医院，医院需要具备CT扫描的条件，快速的神经外科监护，能进行颅内压监测，颅内高压的救治。
（2）急诊科救治（在院病人的救治）
1）TBI患者的评估：急诊科首先需要对患者进行评估，可由急诊科首诊医师进行评估，如病情严重或合并其他损伤时，可呼叫不同专科的医师前来会诊，对患者进行各专科评估，使重度创伤患者的伤情尽快稳定。
对TBI患者初始评估，包括ABCDE5个步骤：
A.气道。气道管理包括首诊医师对气道状况的评判以及整个复苏过程中保持气道的通畅。一般认为应答切题的患者气道是通畅的，但对这类患者也要重视气道的评估，因为胃内容物或者假牙等异物可能在瞬间导致原本稳定的气道的堵塞。对于面部及下颌部软组织的肿胀或者气管损伤的患者应该重视，应该放宽对其气管插管的指针，这样可以避免气管切开或环甲膜切开术。脑外伤严重的患者可能会因为意识障碍而影响呼吸功能，通过仰头抬颏可有效保持气道通畅，建立可靠的气道；需要注意的是对于伴有面部骨折的患者，这样做可能会加重颅内损伤，因此对于这类患者应该首选气管插管。
B.呼吸。患者的呼吸情况的判断标准为：患者氧供是否充分、CO2排除是否顺利。颈静脉怒张或气管移位的患者多伴有胸内压升高，此时应脱去患者衣服，暴露胸壁，胸部视诊了解胸壁运动是否对称；听诊双肺呼吸音；如发现连枷胸、张力性气胸或开放性气胸应及时处理。通过氧饱和度监测仪监测患者的氧饱和度，保证患者充足的氧供。
C.循环和控制血压。首诊医师应在几秒钟之内判断患者的意识，皮肤颜色、温度和脉搏的情况。虽然为非特异性判断体征，但只要能扪及桡动脉搏动，就能说明患者收缩压至少在80mmHg以上。此时应止住活动性出血，建立静脉通道，同时进行血型和交叉配血试验、血常规、凝血试验、血电解质的测定。输液先从补充温盐水或温乳酸林格液开始。
同时进行血压测量及心电监护的监测。
D.神经功能障碍评估：此时开始评估患者的神经功能状况。如患者有意识改变而没有缺血和低血压迹象时，即可判定其存在中枢神经系统损伤，此时可进行GCS评分，进行GCS评分有利于神经外科医师会诊时进行前后对比，判断患者病情是否加重，同时可根据GCS评分判断患者预后。
E.暴露和环境控制。对伤员进行体格检查时，应除去所有衣物以便进行全面检查，但同时要注意保暖，环境低温对这类患者不利。
2）进一步评估：
对患者进行初步评估后，如患者生命体征平稳，则需对患者进行进一步全面的评估。包括对头部、颈部、腹腔、盆腔及会阴部的检查。①头部检查包括：有无头皮及颅骨骨折；有无视力、瞳孔及对光反应的变化，眼球有无出血；面部检查应注意有无淤斑以及脑脊液耳漏或鼻漏。再次确认患者的气道状况。②颈部检查包括：气管是否居中，有无颈静脉怒张，颈动脉搏动情况，颈动脉听诊有无杂音（内膜剥脱征象）；胸部检查呼吸机运动情况及呼吸音是否正常，心脏听诊重点需要注意有无心音遥远（心脏压塞）。③腹腔检查：对头部损伤的患者只能做有限的腹部检查，可通过辅助检查手段如腹部B超及腹部CT进一步了解腹腔情况。④盆腔及会阴有无外伤，女性患者检查有无阴道出血及裂伤，四肢有无挫裂伤及变形，同时检查其末端动脉搏动情况。
神经外科专科评估。①病史采集：神经系统相关的病史采集不同于其他一般创伤信息的采集，需要向事故目击者、120医护人员、家属或警察了解情况。了解特殊的受伤机制有助于神经外科医师分析伤情，如系车祸伤，需要了解车速、车辆损伤程度、事故中其他伤员的受伤程度、伤者所处的位置、有无安全气囊、是否系了安全带，这些信息有助于评估患者在事故发生时的受力情况；伤后有无昏迷、昏迷时间长短，伤后有无全身抽搐等，有助于了解受伤的程度及疾病的进程。因此神经外科病史采集非常重要，有经验的神经外科医师在详细的神经系统体检之前通过病史采集就能获取重要信息。②体格检查：颅脑损伤患者的神经系统专科检查需要注意以下几点：第一、神经外科专科医生在进行专科查体时也需要兼顾ABC评估和处理，应当管理好气道并维持适当的血氧饱和度，CO2分压控制在30~35mmHg。因为在TBI时，中枢神经系统与生命体征之间存在紧密联系，尤其是颅高压和脑疝的后期可出现库欣反应，即血压升高、心率减慢及呼吸不规则，因此要密切观察并对比生命体征的变化；第二、当患者以行气管插管并有瘫痪时，评估其神经系统状况比较困难，因此在对可能存在神经系统损伤的患者进行处理时，要掌握好气管插管及麻醉的指征，在进行复苏前就应该想到这一点，如果必须插管，可给予清醒插管或给予短小麻醉剂（如维库溴铵或司可林）。如有可能在插管前请神经外科医生尽快评估GCS评分，其他的检查可在插管后进行；第三、对于已行气管插管的患者进行GCS评分，由于气管插管无法得出语言评分，可采用运动和睁眼分数加“T”进行评估，评估时要记录患者的最佳反应，如果一个患者左侧呈去脑姿势，右侧成去皮质姿势，应记录为3分。另外，随着患者的复苏，重复进行GCS评分很重要，GCS评分恶化提示继发性损伤加重，可能需要紧急处理。虽然最好能得出完整的GCS评分，但是在条件不允许时至少应评出运动评分，因为这部分检查最具重复性，也最具预后价值。第四、除GCS评分，年龄和瞳孔的变化对预后有非常重要的意义。复苏过程中瞳孔也很容易重复检查来判断神经功能的变化。创伤性脑损伤患者的一侧瞳孔散大，且对光反应迟钝或减弱多考虑为同侧颞叶钩回疝，当然也可能由于外伤直接导致，因此瞳孔的变化应当和患者的所用检查联系起来，才能正确解释。双瞳散大，可能为缺氧、低血压或者双侧第三对脑神经功能异常或脑疝，双瞳缩小可能系药物所致（尤其是麻醉药物的应用）或脑桥损伤的反应。
3）放射影像学评估：
自从CT应用于临床以来，完全改变了之前对脑损伤的评估方式。现代CT扫描能够提供明确的脑损伤的各种病理相关影像：急性出血、骨质变化、脑实质、空气、脑脊液及大多数异物，而且头颅CT可在几分钟内完成，其他任何技术都不能在这么短的时间内提供如此详细的信息。患者在获得头颅CT扫描并得到神经系统功能评估后，即可决定去重症监护室进行针对性药物治疗或者直接去手术室进行外科手术治疗。
而急性期MRI技术应用是有限的。MRI可提供极好的血肿显影和弥散性轴突损伤，但是评价颅骨骨折很难。而且MRI扫描的时间较长，且患者的静脉泵、ICP监测影响了其在强磁场状态下的应用，这阻碍了MRI的应用。
06
手术治疗
手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。①术前准备：颅脑损伤手术常属急症，往往时间仓促，容易忽略术前准备工作，以致对病人全身情况和重要器官的功能了解不够，直接影响到手术的成败。特别是对小儿和老年病人更不能掉以轻心，术前均应有重点地询问病史和体格检查，并作好各项术前准备工作。全身准备：在决定手术治疗后，除非病人处于昏迷或十分危重的情况，都应做好必要的精神准备，以消除因情绪紧张所引起的不良反应。若条件许可应进行心、肺检查，了解肝、肾功能、出凝血时间和尿糖。术前禁饮、禁食时间越长越好、剃发应在术前1h进行。无论开放性或闭合性颅脑损伤，术前均常规给予抗生素预防感染。对有开放伤者尚须注射破伤风抗毒素。特殊准备：从颅脑损伤的特点来看，只有部分亚急性或慢性阶段的颅脑外伤病人，能够从容不迫地进行术前准备，多数急性颅脑外伤病人均需同时分头作好各项准备工作，以争取时间。对已有脑疝形成的病人，为了争分夺秒，应在准备皮肤的同时快速滴注强力脱水剂、放置保留尿管、清除气道分泌物，或行气管内插管甚至气管切开。于抽取配血标本的同时送检血糖，肝、肾功能及有关化验。对躁动不安难以合作者或开放伤脑膨出的病人，应于麻醉后再行剃发，以免加重病情。②麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，较少影响颅内压。因为病情急重、躁动不安而要求麻醉师在CT室或其他辅助检查之前就进行麻醉者已屡见不鲜，甚至在病室或急症室就行气管内插管辅助呼吸，其实此时麻醉即已开始。因为颅脑损伤病人容易引起气道阻塞或呼吸抑制，加重脑水肿及颅内压增高，维持足够的通气量至关重要。故一般多采用气管内插管麻醉，偶尔病人于术前抢救时已行气管切开，亦可经切开处插管，便于必要时可给予辅助呼吸或控制呼吸。辅助呼吸以不打断病人自主呼吸为宜，仅于吸气时稍施正压（10~375pxH20即0~1.1kPa），略增加通气量，按每分钟16次左右，每次吸气量为8~10ml/kg左右即可，维持动脉血气值二氧化碳分压在4.66kPa（35mmHg）为宜。麻醉方法和药物的选择因人而异，对神志清楚合作的头皮、颅骨或外伤性癫痫手术可以考虑局部麻醉；对大多数开颅手术病人，则常用全身麻醉；因为需用电凝止血，故不宜选用易燃或易爆的麻醉剂。可供选择的全身麻醉方法和药物有：气管内插管吸入麻醉，以硫喷妥钠、和司考林快速诱导插管，然后用氟烷、安氟醚或异氟醚维持；气管内插管静脉麻醉，根据病人呼吸状况采用快速诱导插管或用静脉y-羟基丁酸钠加冬眠强化、局部气管喷雾麻醉、保留自主呼吸插管，然后用1%普鲁卡因静滴维持，酌情辅以冬眠药物、y-OH或氟芬合剂；气管内插管吸入及静脉复合麻醉，利用吸入麻醉的快速作用，可以迅速达到一定深度，同时，利用静脉麻醉维持平稳，当颅内血肿清除后病人意识好转，麻醉转浅时，可以适量吸入麻醉剂加深，又无术毕苏醒延迟之弊，并利于观察病人的意识状况。③基本手术方式。钻孔探查：适用于伤情较重、迅速恶化的病人，来不及进行其他辅助性检查，而需要紧急钻孔，其目的不外乎解救病人于危命、探查、清除颅内血肿。钻孔方法，常用锥孔或钻孔两种，前者为细孔，操作简单快速，可在现场、床旁施行，孔径较小，仅能探察有无血肿，但难以清除血肿；后者系用颅钻钻孔，一般都在手术室施行，孔径较大，可作为进一步开颅术的孔位。通常根据颅脑损伤机理和临床征象即可初步判定钻孔探查的部位。首先应选骨折线通过血管压迹附近钻孔，因硬膜外血肿90%均伴有骨折；其次应选在颞部，其阳性率可达70%，尤其是瞳孔散大侧，因瞳孔变化的可靠性占90%；其后则可按额颞部、顶颞部、额前及枕后的次序钻孔探查。由于头颅CT的普及以及大多数医院急诊绿色通道的建立，尽可能保证患者在入院后20~30min内完成头颅CT检查，直接行手术治疗；因此目前较少采用锥颅或钻孔的方法。骨窗开颅：经术前检查明确颅内血肿并进行精确定位后，骨板开颅，一般为8~250px大小的骨窗，若脑挫裂伤脑水肿严重合并恶性颅内高压者，应采取标准外伤大骨瓣开颅方法（骨窗范围约10~350px）。清除硬膜外血肿或呈瓣状切开硬脑膜清除硬膜下及（或）脑内血肿。此方法可以作为颞肌下减压术和额颞部脑挫裂伤减压术的基本术式。骨瓣开颅：常用于诊断和定位均较明确的病人，可以在术前预计好骨瓣的位置和大小，显露较好，操作有序，方便止血，不留缺损。开颅时，对颅内血肿压力较高的病人每当骨瓣翻起之际，因突然减压，常可引起血压下降，致使脑血管灌注压骤减，可加重脑缺血、缺氧损害，需要引起手术医师的重视。开放伤清创：原则是及早手术清创。颅脑开放伤的早期清创时限可以延长到伤后72小时，在此期间除非有特殊的污染，一般都较少发生感染，清创缝合后常能一期愈合。但应强调，清创的成败在相当程度上取决于机械清洁的彻底与否。因此，原则上清创宜在全麻下施行，才有利于充分清洗创口：在未准备好输血的各个环节之前，不要轻易触动嵌于创伤内的毛发和异物，以免引起大出血；应用灭菌生理盐水冲洗，冲洗时不可正对创口以免灌入颅腔；清创要求彻底，异物尽可能摘除；硬脑膜必须修复，头皮全层缝合；颅骨缺损留待后期处理。
07
非手术治疗
需要手术治疗的颅脑损伤病人约为15%，实际上绝大部分的轻、中型及重型颅脑损伤中的部分病人多以非手术治疗为主。在急诊科进行急救处理后转入神经外科重症监护室，具体治疗如下。
A.预防及治疗低血压及低氧血症：
很大一部分颅脑外伤时患者在院前及入院后都存在低血压及低氧血症，低血压及低血氧可明显增加重型颅脑损伤患者的死亡率。最新颅脑损伤指南明确指出：尽可能将收缩压控制在90mmHg以上，如果低于90mmHg，尽快给予纠正；同样对于低氧血症，血氧分压不能低于60mmHg。纠正低血压及低氧可以明显改善患者的预后。
颅脑外伤所致的低血压治疗原则与其他危重患者的治疗基本相同，但需要特别注意的是要维持足够的脑灌注压。首先需通过中心静脉压（CVP）评估循环血容量，同时根据临床表现选择补充晶体、胶体或全血。如果容量补足后仍无法维持有效血压，此时必须查明低血压的病因并进行处理，成人单纯因颅脑损伤引起的低血压较少见，因此需要排除其他原因。如多发伤导致失血、脊髓损伤、心脏填塞以及张力性气胸等都可能造成低血压。如果上述原因排除后仍然无法维持有效血压，可酌情使用血管活性药物。
低氧血症的治疗原则与其他危重患者的处理基本相同。增加吸入氧浓度可改善机体摄氧。但是对于因肺水肿导致换气功能障碍的患者，需要通过PEEP通气模式改善换气功能，并增加氧气弥散能力，进而改善低氧血症。PEEP在改善低氧血症的同时可降低吸入氧浓度，避免高浓度氧的毒性作用。需要注意的是PEEP可能会增加脑顺应性减低患者的颅内压，在临床实践中，可通过头高位来减少高压通气对ICP的影响。
B.高渗疗法治疗颅高压：
A.高颅压的治疗：对于颅脑损伤所致的颅内高压，主要通过提高血内渗透压及利尿的方法使脑组织内水分及脑脊液减少进而起到降低颅内压的目的。在颅内压监测技术应用之前，脱水是颅脑损伤的常规治疗方法。临床常用的脱水剂为：20%甘露醇溶液250ml，0.25~1.0/kg，每4~12h一次静滴；甘油果糖溶液250ml，每6~12h一次静滴，亦可同甘露醇交替使用；25%白蛋白注射液5~10g静滴，每日1~4次，借提高血液胶体渗透压减轻脑水肿；常用利尿剂有：呋塞米（速尿）20~40mg，每日2~4次，应以小剂量开始，并注意补钾；醋氨酰胺（乙酰唑胺）250mg，每日2~4次；双氢克尿噻25mg，每日2~3次，注意有诱发高血糖之可能。
甘露醇最大的降颅压作用在10~15min内产生，作用时间可以维持4~6h。理想的血浆渗透压应维持在300~320mOsm，若超过上限，则肾功能不全、血容量过高等副作用的概率升高。速尿与甘露醇联合用药比单一用药发挥更强、更持久的降颅压效果，这可以为进一步进行诊断性CT检查及其他干预措施节省出宝贵的时间，而且甘露醇快速滴入可以达到快速扩容的目的，这可以降低血细胞容积、增加脑血流量、增加大脑的氧释放；这种血液流变学的改变可以解释为什么甘露醇在十几分钟内就可以达到降低颅压的目的。
需要注意的是虽然甘露醇可迅速缓解颅内高压，是目前降低颅内压的最佳高渗性药物。但不适当地强力脱水可促使颅内出血或引起迟发性血肿，导致低血压、亦可导致水、电解质紊乱，加重心、肾功能损害。所以，应用脱水剂应在颅内压监护的指导下进行脱水治疗，不可滥用或过量使用。
根据最新的颅脑损伤指南：在创伤性颅脑损伤的高渗疗法的治疗中，甘露醇在降低颅内压方面是安全有效的。虽然高张性盐溶液副作用较小，但目前没有其有效治疗颅高压的证据。应用高渗性药物进行脱水降颅压治疗需要在颅内压监测的指导下进行，颅内压在20~25mmHg以上时开始使用。
C.预防性低温疗法：
通常认为使用预防性低温治疗颅脑外伤患者有助于控制高热以降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受性，减少脑血容量和颅内静脉压，改善细胞膜的通透性，防止脑水肿的发展。冬眠疗法和亚低温治疗可用于严重脑挫裂伤、脑干及（或）丘脑下部损伤伴高热和去脑强直的患者。但是目前关于亚低温治疗对颅脑外伤患者的疗效尚无确实的循证医学证据。
亚低温疗法常用药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg及度冷丁100mg（I号合剂，小儿按0.5~1mg/kg计算）；或海德琴0.6mg、异丙嗪50mg及度冷丁100mg（IⅡ号合剂）；或酰普马嗪20mg、异丙嗪50mg及度冷丁（V号合剂）。
使用方法：将上述药物加入500ml5%葡萄糖溶液中滴注，待患者植物神经得到显著抑制、御寒反应减弱或消失后，逐渐开始物理降温。通常每降低1℃，脑耗氧量与血流量即下降4%左右，降温深度依病情而定，以32℃~35℃为宜，过高达不到降温目的，过低有发生心律失常和低血压的危险。降温过程中切忌发生寒战、冻伤及水电解质失调，一般持续3~5d即可停止物理降温，使患者自然复温，逐渐减少用药乃至停药。复温困难时可加用电热毯，以促进体温的回升。近年来，国内外采用肌松冬眠合剂+呼吸机+冰毯降温的亚低温正规治疗方法，取得良好效果。该方法不但能使患者的体温迅速达到亚低温水平（32~35℃），而且无寒战和呼吸对抗所致的颅内压波动。但是尚无明确证据表明亚低温疗法能降低颅脑外伤患者的死亡率。
D.预防感染：
目前国内普遍认为颅脑损伤患者的感染问题重在预防：对于开放性颅脑损伤，包括颅底骨折所致隐性开放伤在内，需早期给予能透过血脑屏障的抗生素；对严重的闭合性脑损伤和手术患者，亦应常规给予预防性抗菌药物。因为颅脑外伤患者细胞免疫力明显下降，易致肺部、泌尿路或颅内感染，特别是老年人或长期昏迷患者。
抗菌药物应用原则：颅脑外伤患者使用抗菌药物，应有的放矢，切忌滥用；对有感染征象者须查明原因，找出病原菌，然后根据药敏结果遴选恰当的抗菌药物；避免盲目多种广谱抗生素同时使用，易致菌群失调；控制感染应有针对性，对颅内炎症需选用脂溶性较强、分子量较小、能透过血脑屏障的抗生素，对肺、尿路和软组织感染则以β-内酰胺类和氨基糖甙类为佳；抗菌药物的剂量宜大，以便提高其在脑脊液和脑组织中的浓度，可选用1~2种有协同作用的药物联合应用，即使感染已得到控制，亦勿立即锐减，至少继续延用3~5日；对有损肝、肾功能和听力的药物，应根据患者肝、肾功能情况调整剂量和间隔时间。
预防性抗菌药物的使用方法：预防感染一般可选用青霉素480万~960万单位/日、氨苄青霉素4g/日或氯霉素1g/日；对开放性颅脑损伤的感染预防，可用氯霉素1g/日加氨苄青霉素4g/日静滴，加SMZ口服或静滴，首剂2g，继以1g/日维持3~5d；对预防手术感染，有人提出术前1h给予头孢唑啉钠1g及庆大霉素80mg静滴，术中用50u/ml的杆菌肽生理盐水作为冲洗液可显著降低手术感染率。
若已有颅内感染，则应按病原菌种，及时选用适当的抗菌药物治疗。针对性使用方法如下：
葡萄球菌感染：可选用氯霉素2~3g/日；林可霉素（Lincomycin）1.6~2.4/日；磷霉素（Fosomycin）2~8g/日；头孢三嗪（Ceftriaxone）0.5~1.5g/日或SMZ400mg与TMP80mg丙二醇溶剂2支，继而每6h1支静滴。儿童用量按体重计算。对于凝固酶阳性葡萄球菌感染应首选去甲万古霉素或万古霉素1~2g/日。
革兰氏阴性杆菌感染：可选用氯霉素2~3g/日；氨苄青霉索6~12g/日；氧哌嗪青霉素4~12g/日；头孢哌酮钠（Cefobid）2~4g/日；头孢噻肟钠（Cefotaxime）2~4g/日；头孢噻甲羧肟（Ceftazidime）1~4g/日；头孢三嗪（Ceftriaxone）0.5~1.5g/日或氨噻肟唑头孢菌素（CMX）1~2g/日分次静脉滴注。儿童须按体重计算。厌氧菌感染：多为混合性感染，可选用甲硝唑（Ftagyl）1.5g/日加青霉素G100万~300万u/日加氯霉素2~3g/日分次静滴。儿童须按体重计算。
绿脓杆菌感染，可选用β-内酰胺类抗生素，如羧噻吩青霉素（Ticarcillin）4~16g/日；氧哌嗪青霉素（Piperacillin）4~12g/日；呋苄青霉素（Furbenicillin）6~12g/日；头孢噻甲羧肟（Ceftazidime）1~4g/日或亚胺硫霉素（静脉用Imipenem）等与抗绿脓杆菌氨基糖甙类抗生素，如妥布霉素（Tobramycin）120~240mg/日或庆大霉素160~240mg/日合用，以控制绿脓杆菌感染。此外，新合成的喹诺酮类药物，环丙氟哌酸（Ciprofloxacine）0.5~0.75g/日，亦有较好的疗效。
变形杆菌感染：可选用头孢氨噻肟2~4g/日：头孢三嗪0.5~1.5g/日或头孢哌酮钠2~4g/日分次静滴。儿童须按体重计算。
最新的颅脑损伤救治指南指出：在重型颅脑损伤患者，由于机械通气和有创监护设备的使用，发生感染的机会有所增加。并发的感染将增加颅脑外伤患者的死亡率，延长住院时间。需要从多方入手预防颅脑外伤患者的感染，包括脑室外引流（EVD）等ICP监护方法的使用，无菌状态下置入脑室内或其他ICP监护装置，预防院内感染发生等等。在插管的颅脑外伤患者中，不推荐全身性使用抗生素，以防出现选择性的耐药微生物。然而，有学者发现在插管时短期使用抗生素可以降低肺部感染的发生率。在重型颅脑损伤患者中，早期进行插管或行气管切开术时，不会改变肺炎的发生率，但可能会降低机械通气的时程。
E.深静脉血栓的预防：
深静脉血栓（DVT）是成人颅脑外伤常见的并发症，在不使用预防性用药的情况发生率高达58%。外伤患者发生血栓形成的危险因素主要包括：脊髓损伤，骨盆、股骨及胫骨骨折，外科手术，患者年龄和输血等。颅脑损伤也是危险因素之一。
DVT的发生率与使用的检测方法有一定关系，应注意区分有临床症状的DVT与采用静脉造影或放射性纤维蛋白原扫描等实验室检测方法检出的DVT，部分后者只局限在腓肠肌支配区域，而且不会有进一步的发展。但是如果血栓累及邻近静脉，就会产生症状并有造成肺栓塞的危险。
在神经外科患者预防DVT发生的方法主要有两种：机械性方法（使用弹力袜）和药物方法（小剂量或低分子量肝素），一般认为机械性的方法风险相对较低，基于循证医学三级证据的支持，神经外科治疗指南推荐对重型颅脑损伤患者使用弹力袜进行治疗。但是如果患者下肢末端受伤，将会限制这种方法的使用。使用小剂量或低分子量肝素的风险是颅内或全身出血，这将直接导致患者的死亡，所以任何预防DVT发生的措施都要兼顾到安全性。
使用药物方法预防颅脑外伤患者DVT的实验表明，低分子量肝素可能可以降低静脉血栓发生的几率，但可能增加颅内出血的风险。也有个别报道推荐在围手术期采用药物方法预防DVT的发生，但是这种做法的安全性有待于进一步确实。因此，神经外科治疗指南指出就目前的研究结果来看，没有充分证据支持推荐使用药物方法预防DVT。
总之，目前尚无有力的证据支持对重型颅脑损伤患者进行DVT的预防。
F.改善脑灌注治疗：
由于颅脑外伤患者病情复杂，因此选择最佳CPP阀值非常困难。而且临床不推荐通过升压药及扩容的方法增加CPP。在重型颅脑损伤的救治中，应该采取一些简易措施减少导致颅内压升高和CPP降低的因素，具体措施如下：
Ⅰ.头高体位（15~30°）：通过头高脚低位保持从头部回流至静脉的压力在适当范围。目前头部抬高的确切角度还存在争议，颅脑损伤救治指南推荐抬高头部30°，但在抬高头位的时候需要注意颅内压及血压换能器的调零均应保持在Monro氏孔水平。
Ⅱ.呼吸道保护和控制性通气：昏迷患者自身不能保持呼吸道通畅，需进行气管插管，以保证呼吸、防治误吸。60%的脑外伤患者有呼吸异常，对于此类患者应该早期控制呼吸以阻止PCO2的快速改变，因为低氧和高碳酸血症容易造成ICP急剧升高；而且重型颅脑损伤患者常出现低通气量的周期发作，而控制通气能够有效阻止其发生。早期气管切开能够有效缩短ICU住院时间。
Ⅲ.控制体温：颅脑损伤患者恢复过程中常有发热，发热具有强力的扩血管作用和提高脑组织代谢率的作用，会显著增加颅内压，严重影响患者预后。因此需要使用退热药物结合冰毯降温。由感染所致的发热需要根据细菌培养结果使用有效的抗生素抗感染治疗。
Ⅳ.预防癫痫发作：硬膜下血肿、颅骨骨折、神志不清或昏迷超过1d、年龄大于60岁等是引起颅脑损伤患者外伤后癫痫的重要因素。因此对于此类患者需要严密观察。苯妥英钠能减少伤后1周内癫痫的发作，最新的颅脑损伤指南推荐在创伤后第一周预防性使用苯妥英钠预防癫痫，而不推荐颅脑损伤1周后进行预防性治疗，不但不能降低癫痫发生率，而且会导致严重毒副作用。由于抗癫痫药物具有两面性，在预防性应用抗癫痫药物需要注意：快速静脉注射苯妥英钠能够导致心率失常和低血压，因此患者充分复苏并且血流动力学稳定后，方可给予苯妥英钠治疗。
V.改善脑组织氧含量：可通过增加动脉氧分压以及维持足量血红蛋白来提高脑组织氧含量。理想的血红蛋白浓度约10g/L。血红蛋白降低直接降低血液的携氧能力，并抵消其改善血液粘滞度的作用；但是过高的血红蛋白也会降低CBF。在血红蛋白携氧接近饱和的情况下，提高血氧含量的唯一方法是增加溶解于血液中的氧含量，尽管所占比例很低，但对于缺血组织而言极其重要。
Ⅵ.镇静镇痛治疗：颅脑外伤患者急性期的躁动、抽搐、强直或癫痫发作，常加重脑缺氧，可促进脑水肿的发展，危害极大，应及时加以控制。对躁动不安者，首先须查明原因，根据不同情况给予相应处理；如为颅内血肿所致，应以清除血肿缓解颅内高压为主；若属疼痛、尿潴留或缺氧所致，则须及时予以解除或纠正。
其次是选用适当的镇静、镇痛剂，由于颅脑外伤患者较难合作，故多采用注射给药，常用的镇静剂有：安定注射液10mg/次；咪唑安定10~15mg/次；苯巴比妥钠100~200mg/次；异戊巴比妥钠100~500mg/次；氯丙嗪50mg/次或异丙嗪50mg/次肌注或静滴。常用的镇痛剂有：度冷丁50mg/次，芬太尼0.1mg/次，纳络酮0.4mg/次肌注或静注；亦可用颅通定30mg/次或延胡索乙素0.1mg/次皮下注射。但不可忽视上述药物对呼吸抑制的副作用，应谨慎使用。
颅脑损伤救治指南认为镇痛及镇静剂是一种常见的控制ICP的治疗策略，在用镇痛及镇静剂时，要注意避免可能导致继发脑损伤的副作用。脑外伤患者的镇静药有降低血压的副作用，而血容量不足，更容易引起镇静剂所致的低血压，这一点在使用镇静药时要特别注意。
巴比妥的大剂量使用可以有效控制其他措施难以控制的颅内高压，然而巴比妥并不能明确改善预后。而且由于巴比妥具有潜在降低血压的副作用（25%低血压发生率），这种低血压效应会抵消降低颅内压提高脑灌注压的影响，因此不推荐预防性使用巴比妥。当需要使用巴比妥进行降颅压治疗时，应该进行持续的全身监测，避免血流动力学波动。
丙泊酚具有半衰期短的优点，能够保障神经功能检查，但需要注意的是，丙泊酚也是血管扩张剂，丙泊酚降低血压的程度超过了降低颅压的程度，因而灌注压也明显降低，可能导致二次脑损伤。
G.癫痫的预防及治疗：
Ⅰ.癫痫的预防：癫痫的发生率和颅脑损伤的严重程度呈正相关。轻型颅脑损伤的癫痫发生率为1.5%、中型颅脑损伤为2.9%，重型颅脑损伤为17.0%多中心研究发现，硬膜下血肿、颅骨骨折、神志异常或昏迷超过1d、年龄大于60岁等是发生外伤后癫痫的重要因素。目前的证据表明苯妥英钠能减少伤后1周内癫痫的发作，但不能减少外伤1周以后癫痫的发作。因此最新的颅脑损伤指南推荐在创伤后第一周推荐预防性使用苯妥英钠抗癫痫治疗，如果伤后1周内无癫痫发作，苯妥英钠的剂量可以在一周后减量或终止。由于1周以后使用预防性抗癫痫药物不但不能降低癫痫发生率，而且会导致严重毒副作用，因此不推荐颅脑损伤1周以后进行预防癫痫治疗。在抗癫痫治疗时需要注意的是：快速静脉注射苯妥英钠能够导致心率失常和低血压，因为具有低血压的风险，所以直到患者充分复苏并且血流动力学稳定后，方可给予苯妥英钠治疗。
Ⅱ.癫痫的治疗：如果外伤后期出现癫痫发作，应该根据新的癫痫发作标准治疗方案进行抗癫痫治疗。静脉推注5~10mg地西泮或2~5mg罗拉西泮以终止癫痫发作。此类药物半衰期较短，若无后续抗癫痫药物维持治疗，癫痫常易复发。因此癫痫发作控制后继续静脉给予苯妥英钠25mg/min，直至负荷剂量15~50mg/kg。给予300~400mg/d维持，以防后续发作。待癫病得到有效控制后可按照正规外伤性癫痫治疗原则进行治疗。
H.过度通气治疗：
目前没有过度通气治疗直接影响颅脑损伤患者治疗结果的实验。因此，除非患者有颅内压增高需要通过过度通气治疗，否则不推荐进行预防性过度通气治疗。而且由于伤后最初24h脑血流量下降明显，因此在该时间段要尽量避免过度通气。如果要进行过度通气，则需要同时监测Sj02或脑组织氧含量，在保证脑组织充足氧供的前提下使用。
I.类固醇类药物的应用：
脑外伤患者使用类固醇药物一直存在争议，最新的治疗指南指出：现有证据表明类固醇类药物并不能改善预后或降低颅内压，而且大剂量的激素的应用可能增加患者死亡率，因此不推荐使用类固醇类药物治疗创伤性颅脑损伤。
J.营养支持治疗：
目前关于营养对颅脑损伤预后影响的相关研究还比较少，但已经明确颅脑创伤患者存在高代谢和氮消耗增加的现象，单纯颅脑创伤的静息昏迷的患者的代谢消耗要比一般情况下高出120%至250%不等，平均高出140%，而且这种高代谢状态与皮质激素无关。
（1）代谢、能量消耗与热卡摄入量
颅脑损伤患者增加的代谢消耗很大一部分来自于肌紧张。即使在麻痹状态下，部分患者的能量消耗仍然高于正常情况20%~30%。
氮的代谢平衡是衡量机体能量代谢和热卡摄入是否充足的一个重要指标。颅脑损伤患者每天给予17g的高氨摄入饮食后，最终保留下来的量只有摄入量的50%。因此为了保证每天氮的净消耗低于10g，氮的摄入标准应为15~17g或者是0.3~0.5g/（kg·bw），这相当于按照每天50kcal/kg·d标准摄入热卡量的20%。但是热卡摄入量是否影响患者预后尚无定论。
（2）伤后营养支持的时机选择
虽然目前研究还不能证明营养支持的方法和时机选择对患者的预后有明显的影响，但是鉴于颅脑损伤患者的高代谢消耗，无论采用何种方式，营养支持都应在伤后72h开始以满足机体的高代谢消耗。
（3）营养组成
目前还没有关于颅脑损伤患者肠内肠外营养组成的专门研究。除了蛋白含量外，其他重要营养成分，包括碳水化合物和脂类等都是参照重症护理的标准制定的。虽然含有支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等免疫增强剂或免疫调节剂的饮食已在重症护理的患者中得到应用，但对颅脑损伤患者的作用还缺乏研究。
（4）方法选择
主要有三种方法可供选择：胃内、肠内、肠外。有报道指出肠内或肠外营养方法比胃内能获得更好的效果，但胃内营养方法仍被许多医生所使用，早期给予胃内营养可能会增加发生排空延时和吸入性肺炎的风险，而且少量多次或者一次性给予的营养发放对患者的预后并无影响。无论通过肠内还是胃内的方法，在损伤后7d都可以达到全营养支持的目的。使用胃空肠吻合术进行肠内营养的方法可以避免胃内营养带来的耐受性问题和肠外营养时使用静脉留置针带来的相关问题，在透视或者内镜的指导下进行肠内营养更加方便。绝大多数患者对在伤后72h进行的肠内营养比胃内营养有更好的耐受性，而且发生误吸的几率也更低。在患者不能耐受胃内营养或者肠内营养导管无法放置的情况下，伤后早期使用肠外营养是更好的选择。
与肠内营养相比，使用肠外营养的颅脑损伤患者的感染风险并没有增加，肠外营养最大的优点就是耐受性好。
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