OccupationalTherapy Interventions in Chronic Pain--A Systematic Review
在作业治疗中，根据现有的最佳证据来使用干预措施是必需的，研究的评估也是循证实践的一部分。本研究的目的是评估（那些）描述和评估作业治疗干预对慢性疼痛效果的研究的质量。对不同设计的研究进行了系统回顾，执行了质量评估，同时证据水平也采用了金字塔模型来确定。在纳入的19项研究中，有3项获得了最高的证据水平，有3项被认为是高质量的。本研究得出的临床建议如下：作业治疗干预应该从慢性疼痛患者的明确需求出发；肌电图生物反馈训练作为一种补充，其有效性尚不支持，需要更多的研究来证实这一结果；在加工硬化治疗的过程中，对身体力学的指导作用是有效的；作业治疗师应进行和提出更多高质量和高证据水平的临床研究，来建立可靠的基于证据的干预手段，例如对于慢性疼痛的患者。
持续或间歇疼痛3个月以上为慢性疼痛。世界卫生组织的调查显示，全球20%-30%的人口患有慢性疼痛。慢性疼痛的情况已被证明会严重干扰日常活动。欧洲联盟国际研究协会的疼痛章节估计,有三分之一的人因慢性疼痛无法维持一个独立的生活方式；多达三分之二的人不能执行正常的日常活动,也影响了他们与家人或朋友的关系。作业治疗(OT)有潜力解决由慢性疼痛引起的作业表现问题。采用包括OT在内的多学科方法进行治疗被认为是显而易见的。作业治疗师应掌握最新的相关研究，并在日常工作中贯彻研究成果，从而采用循证的方法。然而，在大多数研究基于多学科团队合作的领域工作时，存在着与循证实践(EBP)流程和专业特定干预措施相关的挑战。多学科康复被定义为包括多种方法和治疗的综合性康复。多学科康复被推荐为对慢性疼痛最有效的干预形式，因为它已经被发现可以增加重返工作岗位的可能性。许多研究表明，OT作为多学科康复的一部分，在恢复工作和减少疼痛方面效果良好。OT干预包括与工作和家庭活动相关的分级活动、节奏、节能策略、环境改善和人机工程学等培训内容。经常去个人的工作场所，包括提供专业的适应和调整工作环境的建议，以及带着OT的责任为重返工作岗位制定计划。因此，寻找高质量的研究来评估OT干预措施和相关方案之间的关系是一个挑战。然而，为了能够进一步开发针对慢性疼痛患者的OT干预措施，作业治疗师需要寻找典型的OT干预措施和方法的证据。通过纳入有强有力证据的干预措施，OT治疗师可以帮助提供高效和低成本的服务，但仍应记住，循证实践结合了最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值观。当努力建立一个基于证据的项目时，一个起点是研究关键领域的相关已发表的研究，并批判性地检查现有的最佳证据。为了评估证据水平，通常使用单一层次模型，其中广泛的随机对照试验(RCT)被认为具有最高水平的证据。其他作者对此提出了质疑，并强调了EBP中需要考虑的其他维度和研究方法。RCT的一个限制是它有一个群体设计，个体患者可能不像普通患者。如果RCT中包含许多排除标准和少量的同质人群，这些发现在日常实践中对更广泛人群的相关性可能会受到质疑。无论是疼痛领域的EBP还是OT领域的EBP，不同类型的知识都应该加权在一起，就像Reagonet al.(2008)等研究人员讨论和提出的那样。在卫生保健方面，需要使用提供支持有效干预措施的证据的研究结果，这意味着OT干预措施也需要对其有效性和证据水平进行评估。有几种类型的研究，包括不同类型的研究设计，需要进行分析和汇编，以评估OT中的证据。
本文的目的是评估描述和评估OT干预对成人慢性疼痛的效果的研究质量。通过系统地检索、编辑和批判性地审查研究论文，进行了系统的文献综述。检索策略在1998年5月至2012年11月期间，使用PubMed和Scopus进行文献检索，这是确定主要数据源的最初策略，使用英语编写，经过同行评审并发表。在三个系统的文献研究中，对相关的原始资料进行了手工检索。结合使用以下关键词:慢性疼痛;长期疼痛;肌肉骨骼疼痛;腰痛;纤维肌痛;鞭打;作业疗法;作业;节奏;活动节奏;人机工程学;人体工程学;能量守恒;工作简化;重返工作岗位;和干预。在后期，在CINAHL中执行相应的搜索作为检查;没有进一步的研究被确定。Inclusion andexclusion·纳入和排除标准
研究包括疼痛3个月以上并且年龄在18-65岁之间的诊断为慢性疼痛的人，因为类风湿关节炎患者的其他症状，包括类风湿关节炎在内的论文被排除在本综述之外以保持与慢性疼痛的内在一致性。此外，为了保持对OT干预措施的具体关注，涉及多学科康复评估的论文也被排除在外。选择和合成过程检索相关文献分三个系统步骤:第一步，筛选所有论文的标题;第二步，阅读所选论文的摘要;第三步，阅读全文，删除重复部分。图1给出了描述搜索和选择过程的流程图。为了分析纳入研究的质量，使用了质量评估工具QATSDD。QATSDD既适用于定量研究设计，也适用于定性研究设计，可以比较这两种研究设计的研究质量。因此，没有对描述性研究的研究质量进行评价。质量评估包括16个不同的标准，其中12个用于定量和定性设计的研究，而16个标准中的另外两个是针对设计的。为了评估混合方法设计的研究质量，使用了所有16个标准。每一项标准均采用4分制进行评价，0 =该标准完全未被描述，1=在一定程度上被描述，2=中度描述，3 =全部描述。每项研究的所有分数都被汇总，代表总分。用可能总分的百分比来描述质量结果。初步评估显示，QATSDD在定性研究和定量研究的评估中具有良好的面子效度，以及良好的内部评分和重测信度。分0 -20%、20-40%、40-60%、60-80%、80-100%。第一作者按照协议对每篇论文进行评估;另外两位作者把论文分成两份，然后进行了单独的研究，然后用盲法评估来比较和讨论结果，以便达成共识。根据研究金字塔模型(RPM)中的描述对纳入研究的证据水平进行评估。该模型用于评价不同类型研究设计中的证据水平。RPM包含来自不同研究设计的多个层次的证据，它们共同构成一个金字塔。图2展示了金字塔的不同侧面，底部代表描述性研究，三角形的其他三条边代表实验、结果和定性研究;他们一起组成一个金字塔。金字塔的每一面还包括四个层次的证据。表1给出了根据该模型的不同层次的证据。共纳入19项研究。表2列出了9项描述性研究及其结果的证据水平。这些研究的质量水平尚未确定。此外，表3和表4给出了4项实验设计的研究。4项结果研究见表5，2项定性设计研究见表6。9个描述性研究中大多数有最低水平证据,剩下的两个研究的证据级别分别是3和2(表2)。这些研究涵盖了各种内容:OT干预基于慢性疼痛患者的需要;作业治疗师的方法和工具;作业治疗在重返工作岗位中的作用;以及具体的干预措施，如节能实践、活动节奏和正念。五项研究探讨了作业治疗师和客户之间的互动。在所有的研究中，患者都参与了干预，作业治疗师起到了辅助作用。四项研究报告称，作业治疗师首先进行活动分析和评估个案的能力和局限性，然后成为进一步干预的基础。在纳入的9项研究中，有7项以咨询、教育或培训的方式进行了干预措施。所提的意见是关于执行任务的劳工技术和管理战略、适应环境和学习如何表达需要等事项。一项研究描述了专注于疼痛的感觉和情感维度的干预措施，另一项研究描述了从疼痛缓解到疼痛管理的干预措施。在两项研究中，作者建议毕业生重返工作岗位。实验研究的特点如表3所示。表4显示了他们的QATSDD质量评分和证据水平的百分比类别。干预措施包括工作技术指导和活动实践培训。在《职业康复计划研究》，在参与者的常规工作场所进行干预，作业治疗师提供指导，雇主也参与其中。结果研究的特点见表5，质量分数和证据水平的百分比类别。四项结果研究中有两项评估了以工作为导向的干预措施的效果。这些以工作为导向的干预都是基于作业治疗师进行的工作分析。建议和培训随后针对每个人进行了调整。两项研究评估了自我反思和变化日常活动变化。在两项干预中，受试者都有机会根据自己的日记对日常生活活动的表现进行反思。定性研究的特点、质量分数的百分比类别和证据水平见表6。定性研究描述了OT康复方法。本研究的目的是评估描述和评估OT干预对成人慢性疼痛的效果的研究质量。一些研究被评估为具有高水平的证据(第2级)，和一些被评估为具有高水平的质量，80-100%的水平。基于两项研究的结果，一些关于成人慢性疼痛OT干预的信息应该被考虑。作为OT干预的起点，作者建议对需求进行评估。此外，基于已确定需求的OT干预必须符合这些需求。Strauset al.(2011)在追求良好的EBP时，也强调了考虑临床专业知识以及患者独特的价值观和环境的重要性，以及需要意识到外部临床证据可以提供信息，但绝不能取代临床专业知识。此外，临床专家总是决定现有的外部证据是否符合个案的需要。Ehrenborg和Archenholtz(2010)对表面肌电图(EMG)生物反馈训练的评估结果表明，没有证据支持表面肌电图生物反馈训练作为跨学科康复计划的补充。干预组和对照组在6个月后均有明显改善。对照组在活动中接受与干预组相同的指导和培训，但未使用EMG生物反馈。虽然已确定的研究没有提供最高水平的证据，但许多研究仍然具有高质量，因此可能对临床实践有兴趣和重要意义。其中一项纳入的实验研究质量较高，并被评估为证据级别3;本研究评估了在加工硬化处理过程中身体力学指导的有效性。指导的有效性是显著的。尽管该研究包含对照组，但它不是RCT，因此没有更高水平的证据。证据等级制度的一个困境是，非随机和控制的研究仅限于证据等级3。在临床研究中，进行RCT并不总是合适或可能的。针对典型个案的代表性群体进行的高质量的良好的观察性研究，在提供有关OT干预有效性的适用知识方面可能是最有用和相关的。在评价OT干预措施时，重要的是要牢记并考虑作业治疗师使用具有治疗价值的活动，这些活动对个案来说是重要和相关的，例如，从以个案为中心的哲学出发。因此，当使用研究结果作为临床决策的基础时，另一个挑战是对这些特定的研究结果在多大程度上适用于特定的个案做出适当的判断。在RCT研究中，根据研究设计，个案被随机分配到治疗组和对照组，而不是根据每个人的需求和选择，这也必须由作业治疗师考虑。在纳入的7项研究中研究的重点是工作导向的干预措施。作业治疗师在回归工作的过程中可能在多学科团队中扮演重要角色，但还需要更多的研究。另一种常见的OT干预，在描述，experimental和结果研究提供咨询/教育课程，包括在活动执行和适应环境方面的工作技术和管理策略。对RCT针对患有颈部疼痛的不同专业人员的干预进行的系统回顾显示，教育干预没有效果。然而，世界卫生组织建议对治疗性患者进行教育，因为这一过程是以患者为中心的，它使患者获得技能，使他们能够最有效地管理自己的生活和问题。支持这一观点的更多证据对OT从业者来说是重要的，因为该建议符合以个案为中心的方法，即根据个案的需求和优先级，在他/她的环境中量身定制干预措施，使个案能够参与任务的执行。综述发现,结果变量和随访时间变化研究(表3和5)。基于共识会见IMMPACT组(项目方法、测量和疼痛评估在临床试验中),因素是推荐用于评估在临床试验中,被认为是临床重要成果或变化测定疼痛强度、物理功能,情感功能和病人对改善的评估。若干评价研究包括在建议领域内的结果变量。纳入研究的随访时间各不相同。大多数患者在6个月前接受了随访，有些患者在6个月至4年之间进行了随访。根据，需要长期的随访来确定结果是否会随着时间的推移而持续。作业治疗是一种复杂的干预，包括几个积极因素:治疗师、来访者、干预、情境、环境和治疗师的行为。复杂的干预包括一系列通过已知和未知机制发挥作用的效果。有必要单独或联合研究干预因素的效果。进一步的研究应包括利用RCT设计评价多学科康复方案使用人体工程学和环境改造的效果。此外，还需要进行定性研究，以检验个人经验对治疗效果的影响。OT干预的一部分是利用个体的重要活动作为治疗剂。为了检验观察性高质量病例对照研究的效果，如果干预是基于个体的需求和由其环境决定的决策，而不是随机分配到特定的活动中，这将是有用的。个案可能有多种策略来管理疼痛，联合干预可能有协同效应。因此，还需要研究，包括评估整个OT干预，而不是单一的组成部分。这一系统综述的优点之一是三位作者都分析了文献，这增加了重现性。进一步的优势是，性能由质量工具指导，并使用基于证据的模型进行评分。使用针对不同研究设计而设计的评估工具，而不是使用两个独立的评估工具进行定量和定性研究，可以被视为增加了研究的强度。本研究的一个主要挑战是寻找专门评估OT干预措施的研究。只有四名实验研究的作者和四名结果研究的作者专注于描述OT干预的效果。所发现的研究数量有限可能是由于干预措施通常是在多专业背景下进行的。另一个限制可能是，在仅以标题进行筛选的过程中，可能漏掉了一些研究，因为这些研究可能没有主要反映审查的目的，即使研究可能包含有有价值的信息。本研究的一个限制可能是最初只使用两个数据库。在这项研究中，有一些研究只在PubMed或Scopus中发现。然而，我们也在数据库CINAHL中进行了检查搜索，在1998-2012年期间没有发现更多的论文。因此，我们认为使用的数据库是全面的和相关的OT领域。文献检索可通过数据库检索进行，如本研究和/或手动检索。除了在基本资料中搜索三个相关的回顾，没有进行手工检索，例如，通过研究论文中包含的参考书目，或者就当前正在进行的研究联系该领域的研究人员。Clinicalsignificance·临床意义
这篇综述表明，有高质量和证据水平的研究可能指导临床工作。然而，大多数研究需要在更多的研究对象和更独特的研究设计上进行重复。此外，EBP的概念可能需要扩大，使临床经验以及个案的个人需求可以被视为同等重要。本片综述的目的是评估那些描述和评估作业治疗干预对慢性疼痛效果的研究的质量。对不同设计的研究（9项描述性研究，4项实验性研究，4项结果研究，2项定性研究）进行了系统回顾，执行了质量评估，同时证据水平也采用了金字塔模型来确定。
最终得出的结果，OT在慢性疼痛多学科康复中应该做的：
（1）以个案为中心，充分考虑个案需求，即根据个案的需求和优先级，在他/她的环境中量身定制干预措施，使个案能够参与任务的执行。
（2）为个案提供教育、咨询和培训内容，提供在活动执行和适应环境方面的技巧和管理策略。
以工作为导向，计划重返工作岗位，参与者的常规工作场所进行干预，作业治疗师提供指导，雇主也参与其中。
（3）提供环境（生活和工作）调整的建议
循证实践（EBP）应结合临床专业知识以及患者独特的价值观和环境，以及需要意识到外部临床证据可以提供信息，但绝不能取代临床专业知识。
RCT研究是一个群体设计，个体患者可能不像普通患者。如果RCT中包含许多排除标准和少量的同质人群，这些发现在日常实践中对更广泛人群的相关性可能会受到质疑。RCT研究中，根据研究设计，个案被随机分配到治疗组和对照组，而不是根据每个人的需求和选择。
进一步的研究应包括利用RCT设计评估多学科康复方案使用人体工程学和环境改造的效果。此外，还需要进行定性研究，以检验个人经验对治疗效果的影响。OT干预的一部分是利用个体的重要活动作为治疗剂。为了检验观察性高质量病例对照研究的效果，如果干预是基于个体的需求和由其环境决定的决策，而不是随机分配到特定的活动中，这将是有用的。
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加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）发展源于外科体系向更加高效的围手术全过程的追求。自上世纪九十年代由丹麦哥本哈根Henrik Kehlet提出后，在欧美外科领域快速被重视、认可。国内在2000年后，由中国工程院院士黎介寿教授和华西医院的专家们首先发起了这一概念的推广。从国家到省、市各级学会加速康复外科专委会正在迅速地发展中。2015年前后一系列加速康复外科专家共识相继推出。一些ERAS循证医学研究也在世界领域中不断开展且获得积极的可喜的结论。
在仔细分析加速康复外科循证医学成果和大量临床实践工作基础上，本培训班继承原ERAS的前期积累的基础上创新性地提出了“预测性康复”以及新ERAS概念enhanced rehabilitation after surgery。新的概念看似只是recovery与rehabilitation一词之差,实则已经将传统的ERAS从着眼结构组织的恢复提升为关注患者功能恢复和帮助其参与社会活动的全面康复。这也更加符合世界卫生组织提出的《国际残疾、功能、健康分类international classification of Functioning ，Disability and Health，ICF》框架，将疾病从医治扩展到帮助医疗服务对象恢复生活能力回归社会工作的层面。本培训班所授新ERAS模式也实现了加速康复外科从生物医学模式向社会心理模式转变。本次课程是在加速康复外科第一季课程基础上创立的新课程，主要内容围绕加速康复外科实施过程中的核心问题进行讲解演示操作，着重将预测性康复方案实施，围手术期血栓预防管理、疼痛水肿管理、胸肺感染管理、以及创口管理等十大核心问题逐一诠释解疑。课程内容以循证医学为根本，将物理治疗、作业治疗、言语吞咽及康复工程服务科学用于患者围手术期整体健康和功能状况的提升，为外科手术后患者快速康复打下基础。同时根据患者既往共病、多药史施以有针对性的“预测性康复”，将手术期并发症、继发症发生率降到最低。术后早期就开展有技巧的综合康复治疗服务，将早期活动建立在安全有效舒适的基础上，并帮助患者住院期间重建自理、娱乐的能力。全流程的康复服务必将减少患者术后工作生产能力的丧失。无论你在综合医院、康复医院抑或社区康复中心，掌握新的加速康复外科思维和技术都将会帮助你拥有系统理论与实践能力，从而能够协助患者在短暂急症手术处置后从综合医院临床科室、康复医学中心走向康复医院、社区康复中心、中途之家，最终将顺利地回归家庭，回归社会岗位。加速康复外科，你不可不知，加速康复外科，康复新蓝海！
医院地址：
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（郑州火车站西广场对面）
郑州大学第五附属医院
科室地址：
院内康复楼（12号楼）四楼
肌肉骨骼疼痛康复科
