是时候重新审视PaO2/FiO2比值来定义ARDS的氧合严重程度了吗？

昆明医科大学第一附属医院   单可记 翻译

重症行者翻译组

译者注：本文是一篇作者给编辑的来信，建议结合信中所提到的原始研究进行阅读，可能效果更佳。另外，由于国际惯例将“PaO2/FiO2 比值”称之为“P/F Ratio”，而非大家称为的“氧合指数”，因此，在本次翻译中将“PaO2/FiO2 Ratio”仍保留为“P/F Ratio”。在此，译者提供并翻译了原始研究的摘要如下：

原始研究标题：P/FP比值-将PEEP纳入PaO2/FiO2 Ratio用于ARDS的预测和分类

（Palanidurai S, Phua J, Chan YH, Mukhopadhyay A. P/FP ratio: incorporation of PEEP into the PaO2/FiO2 ratio for prognostication and classification of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2021;11:124–32.）

摘要

背景：目前柏林对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义是使用PaO2/FiO2（P/F）Ratio来划分其严重程度。然而，对于相同的P/F Ratio，呼气末正压（PEEP）较高的患者可能比PEEP较低的患者有更严重的肺损伤。

目的：我们设计了一个新的公式，P/FP比值，将PEEP纳入P/F Ratio并乘以校正因子10[(PaO2×10)/(FiO2×PEEP)]，以评估它是否比P/F Ratio能更好地预测插管后患者的住院死亡率，并评估由P/FP比值导致的ARDS严重程度分级的变化。

方法：我们从7个ARDS的网络试验数据库中，使用≤100（重度）、101-200（中度）和201-300（轻度）的P/F(mmHg)和P/FP(mmHg/cmH2O)的阈值分别对患者进行分类，并使用受试者操作特征曲线下面积（ROC）来评估住院病死率。

结果：3442例患者中，1057例(30.7%)死亡。当PEEP>5 cmH2O时，P/FP对比P/F Ratio的AUC值分别为0.710(95%CI 0.691~0.730) VS 0.659(95%CI 0.637~0.681)，P<0.001。当PEEP≥18cmH2O时，分别为0.963(95%CI为0.947~0.978) VS 0.828(95%CI为0.765~0.891)，P<0.001。当使用P/FP比值代替P/F Ratio时，轻度和中度ARDS患者分别有15%和12.5%的患者被转到较严重的类型，而中度和重度ARDS患者分别有33.6%和13.9%的患者被转到较轻的类型。重度ARDS患者PEEP和FiO2的中位数分别为14cmH2O和70%，轻度ARDS患者PEEP和FiO2中位数分别为5cmH2O和40%。

结论：由多因素组成的P/FP比值对ARDS住院病死率的预测效度高于P/F Ratio。严重程度分级随P/FP比值的变化既反映了真实的疾病严重程度，也反映了所应用的PEEP策略。

从作者角度，

我们赞赏El-Khatib医生等人对我们 “P/FP比值”这篇文章的评论（译者注：Palanidurai S, et al. P/FP ratio: incorporation of PEEP into the PaO2/FiO2 ratio for prognostication and classification of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2021;11:124–32.原文摘要见上述文本框内容）。正如我们都同意的那样，动脉血氧分压（PaO2）与吸入氧浓度（FiO2）的比值，或叫做P/F Ratio，可以通过结合插管患者正在使用的或测量出来的气道压力来显著改善，以更好地反映急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的严重程度。

El Khatib等人提出并研究了氧合因子（OF）（计算公式：OF = PaO2/ [FiO2×MAP]）。该指标是儿科患者常用的氧合指数（OI）（[FiO2×MAP]/PaO2）的倒数。这两项指标均将平均气道压（MAP）纳入了P/F Ratio（译者注：P/F Ratio这个指标就是被大家目前习惯称之为的“氧合指数”，但该指标是非真正严格定义上的氧合指数）。对于相同的P/F Ratio，尽管我们赞同平均气道压高的患者可能比平均气道压低的患者有更严重的ARDS，但平均气道压的使用有几点局限性。首先，平均气道压是一个特异度非常低的变量，它受很多因素的影响，包括潮气量、吸气时间、流量、呼吸频率、最大吸气压和呼气末正压（PEEP）。其次，PEEP对PaO2的影响比其他任何变量都要高得多。再次，当PEEP的需求上升时，临床医生通常使用各种肺保护策略来限制肺泡压力及其替代疗法，平台压（PPlat低于28-30 cmH2O）--而这些反过来又将会限制平均气道压的上升。此外，在我们使用受试者操作特征曲线（ROC）进行的7个随机对照试验的数据库中，我们发现P/FP比值（P/FP，其计算公式：P/FP = [PaO2×10]/[FiO2×PEEP]）比氧合因子（OF）或氧合指数（OI）以及PEEP > 5cmH2O的不同阈值（以曲线下面积(AUC)衡量）的P/F Ratio对住院死亡率的预测有效性要好得多（图1）。

在我们的论文中，我们已经提供了以下几个理由来选择我们的P/FP比为10的修正因子。其中包括之前建议使用PEEP为10 cmH2O的PEEP作为ARDS的初始标准化呼吸机设置，以及我们自己对数据库中PEEP与P/F Ratio的回归分析，发现PEEP为10 cmH2O和P/F Ratio为150 mmHg（介于0-300 mmHg之间的中间值）有明显的交叉点。校正系数10使得P/FP比值达到与临床医生已经熟悉的P/F Ratio类似的范围。例如，对于P/F Ratio为150 mmHg，PEEP为10 cmH2O的患者，校正因子10将导致P/FP比值为（150/10）×10=150 mmHg/cmH2O。校正因子为5会导致P/FP比值为（150/10）×5 = 75 mmHg/cmH2O，因此可能会给临床医生一个比实际情况更严重的错误印象。校正系数为15会导致P/FP比值为（150/10）×15 = 225 mmHg/cmH2O，又可能会给临床医生一种比实际情况更轻的错误印象。另一方面，对由于PEEP不足5 cmH2O而导致P/F Ratio假低至150 mmHg的患者，校正因子10将导致P/FP比率为（150/5）×10 = 300 mmHg/cmH2O，从而更好地反映ARDS实际严重程度（或更确切地说，严重程度偏轻）。总之，修正系数10可以应用于任何水平的PEEP。

在全球范围内PEEP的选择差异很大。尽管个性化PEEP设置的概念继续引起人们的兴趣，但我们的研究表明，简单的多因素P/FP比值较其他相关指标和比值更能预测ARDS的死亡率。正如我们的研究和El-Khatib等人证明的那样，需要重新评估P/F Ratio，以便更好地对ARDS进行分类和预测。