「儿童不是小大人」，鉴于儿童自身发育特点，其在不同发育阶段性激素水平动态变化，差异较大，不同发育阶段各性激素检验指标的参考区间存在明显差异[1,2,3]。
图 1 性激素水平随年龄呈现不同的变化趋势
因此，针对儿童年龄、性别建立的性激素参考区间，对临床评估儿童内分泌疾病以及生长发育都有着重要的作用和意义[1]。但遗憾的是，我国目前关于儿童性激素参考区间的研究数据非常匮乏，临床针对儿童采用的参考区间多「借用」成人数据，给儿科临床诊疗工作带来诸多困难，甚至导致误诊。
为了弥补这一短板，2021 年 6 月，首都医科大学附属北京儿童医院宋文琪教授及其团队，在「建立中国儿童常规检验指标参考区间」PRINCE（Pediatric Reference Intervals in China）项目的研究基础上，就我国儿童性激素指标参考区间开展了一项大样本、多中心的研究。丁香园近日专程与宋主任就该项研究进行交流访谈。
Q1：就您多年的临床检验经验来看，儿童参考区间研究面临的挑战主要有哪些？在此次中国儿童性激素参考区间研究中，对您来说最大的挑战和困难有哪些？实际研究过程中又是如何加以解决的？
宋文琪主任：
（一）儿童参考区间研究面临的挑战：来自四个方面[1]
1）首先，主要的困难是健康儿童志愿者的招募，也就是能够采集足够的健康儿童血液样本；
·伦理问题：健康志愿者招募要考虑医学研究的伦理问题，需要签知情同意书，≥ 8 岁需要儿童本人及法定监护人的同意；＜ 8 岁需要法定监护人同意；
·采集技术：儿童血样的采集需要有儿科护理专业人员，标本采集技术要求精湛、高效、保质地完成流调工作；
·采集次数：WHO（世界卫生组织）采血指南：对于儿童受试者如果经过两次尝试均未取到满意的血样，应该慎重考虑是否继续尝试或取消采血；
·采血量：根据美国微生物学会发布的「微生物实验室诊断传染病的指南」当儿童血容量在 200 ml～800 ml 之间（体重在 2.1 kg～12.7 kg 之间），采集血样本量应 ≤ 3% 的全血容量。
2）其次，儿童参考区间需要反映儿童不同年龄段的生长发育和生理功能的变化；
·性激素水平具有年龄依赖性：从新生儿-婴幼儿-学前儿童-青春期-成年，呈现不同的变化趋势；
·建立的儿童参考区间应该正确地反映，儿童发育各个阶段动态的生理变化过程和变化规律；
·要求尽可能按照最小年龄分段捕获数据，准确发现生长发育的 RI 变化趋势。但这样可能会涉及到更多的参考个体的加入，同时也增加了招募志愿者的难度。
3）除考虑不同年龄的变化外，还要考虑一些协变量的差异；
·儿童参考区间需要反映出性别、体重指数（BMI）、性发育（Tanner 分期）和种族之间的差异；
·还需要考虑一个动态的变化过程。从体重来说：6 个月婴儿比初生时体重翻倍，1 岁时体重翻 3 倍 ；从身长来说：出生后第 1 年增加 50% ；主要器官系统生长成熟，青春期发生重要的变化：生长加速，性成熟。需要要依靠：临床专家、检验、统计分析专家，科学解析、准确表达出真实世界儿童的参考区间。
4）此外使用不同的检测系统以及分析方法的差异会导致实验室之间的检测结果存在差异。
如果不同系统间的方法学和溯源性不同，需分系统建立参考区间。这样可能会涉及到更多的参考个体的加入，同时也增加了招募志愿者的难度。
（二）刚才说的困难和挑战，也是这次研究中我们所面临的和需要克服的。
1）志愿者招募方面：这次研究中的健康儿童招募是基于「建立中国儿童常规检验指标参考区间」PRINCE（Pediatric Reference Intervals in China）项目的研究基础，招募过程中通过多种形式的社会宣传、耐心详细讲解，来提升志愿者的参与意识。这次性激素参考区间的研究，参考 WHO/CALIPER 儿童参考区间研究方案[2]，通过纳入、排出标准的筛查，共 1,687 例健康参考个体（儿童）入组， 其中男童 798 例， 女童 889 例。
2）性激素的水平具有年龄依赖性：从新生儿-婴幼儿-学前儿童-青春期-成年，呈现不同的变化趋势；儿童性激参考区间需要反映不同年龄段的生长发育和生理功能的变化。这次研究我们做出了儿童不同年龄的性激素分布曲线，把性激素随着年龄的不同变化趋势客观的呈现出来，也从另一方面验证了本次性激素参考区间研究的可靠性，准确性。
3）儿童参考区间需要考虑协变量的差异，本次研究我们做了不同年龄，不同性别中国儿童性激素参考区间。
4）本次研究采用的检测系统是我院临床常用的儿童性激素指标检测设备 Siemens Healthineers Atellica immunoassay system（西门子医疗 Atellica 平台）。如果不同系统间的方法学和溯源性不同时，要考虑分系统建立参考区间。
Q2：国外是否有类似的研究，这些发现与国外类似研究有哪些异同点？
宋文琪主任：
国外的儿童性激素参考区间研究， 比如加拿大的 CALIPER 研究[2]，就做的很好。CALIPER 也是用直接法建立了年龄和性别分组的北美儿童的性激素指标参考值区间。
我们把这次研究的中国儿童性激素参考区间与 CALIPER（西门子医疗 Atellica 平台）北美儿童性激素参考区间进行了比较，发现常用的性激素不同指标、不同性别数据的分布趋势是一致的。
唯一不同的是，中国儿童性激素升高的年龄比北美儿童要早。比如 LH（促黄体生成素），研究结果的年龄分布数据显示，中国女童，男童 LH 9 岁开始升高，而 CALIPER 数据，北美女童，男童 LH 11 岁开始升高；LH 升高是性腺轴启动的标志，这组数据的研究结果初步反映了中国儿童比北美儿童性腺轴启动的年龄要早。
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（图片来源：「中国儿童性激素参考区间」研究结果）
Q3：儿童性激素水平随着生长发育是存在变化规律的，我们研究建立的参考区间是否符合儿童性激素的变化规律？请您详细介绍一下
宋文琪主任：
是的，儿童性激素水平随着生长发育是存在变化规律的，儿童性激素的分泌有明显的年龄和性别特点。
儿童青春期前，已经建立了下丘脑-垂体-性腺间的反馈联系，而且相互调节作用非常敏感，未成熟的性腺分泌少量的激素就足以有效抑制下丘脑 GnRH（促性腺激素释放激素），腺垂体分泌促黄体生成素（LH），促卵泡激素（FSH）的分泌。所以儿童青春期前的性激素处于一个很低的水平[3,4]。
青春期，性腺调节中枢的敏感性下降，导致促性腺激素和性激素的分泌相应增加，达到更高水平的负反馈平衡。所以直至青春期，性激素水平开始升高[3,4]。
我们建立的儿童性激素参考区间能够精准的反应这一变化规律 。
本次数据显示，E2（雌二醇），LH，T（睾酮） 青春期前降至低值，直至性腺轴启动逐渐升高。
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（图片来源：「中国儿童性激素参考区间」研究结果）
新生儿存在小青春期发育。下丘脑-垂体-性腺轴的调节功能在胎儿期已经形成，由于循环血中高胎盘源性雌激素对下丘脑和垂体功能的抑制作用，脐带血中 FSH 和 LH 的浓度很低。
出生时，婴儿经历了母体的性激素的突然撤退，胎盘源性性激素对下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）的抑制作用消失，婴儿促性腺激素水平的显著升高，FSH 和 LH 分泌的增加又引起性激素分泌的高峰，从而形成了小青春期内诸多性激素指标水平的上升。
女性新生儿出生后 FSH 升高且维持此水平至 2 岁，2 岁后明显下降，直至青春期后再度升高[3,4]。我们的数据很精准的把这一变化规律反应出来。
本次数据显示，2 岁前女性儿童 FSH 含量较高，2 岁后明显下降，直至青春期后再度升高。
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（图片来源：「中国儿童性激素参考区间」研究结果）
青春期启动时，瘦素以开通「代谢闸门」的方式打开能量平衡和生殖功能之间的「联系通道」，容许启动青春期发育。FSH 促进卵泡发育，精子生成，加速生长，刺激第二性征发育。青春期发育的早期 FSH 较 LH 升高早，青春前期 FSH/LH 比值增高，青春末期两者比值下降[3,4]。
本次研究数据显示，FSH（8 岁）较 LH（9 岁）升高的早， 这与教科书和文献描述一致。
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（图片来源：「中国儿童性激素参考区间」研究结果）
青春期启动，Kisspeptin 是 KISS-1 基因的表达产物， 调节GnRH 的合成与分泌，是青春期发育的守门员。下丘脑 Kisspeptin 信号增强是个体转向青春期发育的最早标志，Kisspeptin 产生脉冲性 GnRH 释放，启动青春期发育[3,4]。
女性青春期发育时，KISS-1 数目增多，故青春期发育早于男性，且发生中枢性性早熟的风险高于男性[3,4]。本次研究的分布曲线显示，中国女童 E2 9 岁左右升高，中国男童 T 11 岁左右升高，符合这一规律。
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（图片来源：「中国儿童性激素参考区间」研究结果）
Q4：您认为此次研究结果会给临床带来哪些价值？针对儿童性激素检测，有检测条件的科室或专科医院能否直接使用这套参考区间？在检测方法学上有无需要特别注意之处？
宋文琪主任：
儿童不是成人的缩小版，如果没有儿童专属的可以反映儿童生长发育规律的儿童参考区间，会对儿科疾病诊断、疗效观察、预后判断及健康评估在一定程度上产生影响。
儿童血清性激素检测 对评估儿童生长发育非常的重要，而年龄特异的中国儿童性激素参考区间是正确解读儿童血清性激素检测结果的基础，帮助临床医生做出正确的实验室诊断、治疗决策、预后评估。同时对儿童发育过程中生理，功能的评估也有重要意义。
刚刚也提到了，这里再强调一下，不同检测系统间的方法学和溯源性不同，要考虑分系统建立参考区间。如果您的实验室和本研究使用的检测系统方法学溯源性一致，建议按照相关行业标准（WS/T402）进行小样本验证通过后，可以使用。
Q5：为了尽快尽早将该研究成果付诸临床应用，使广大患儿受益，您觉得应该通过什么样的方式推广成果的落地与应用？
宋文琪主任：
研究成果的论文撰写正在计划中，论文发表可以方便大家对参考区间进行参考引用。我们于 5 月 27 号召开了「中国儿童性激素参考区间发布会」, 将本次研究结果进行了首次发布，后续会通过学术会议，对本次研究成果进行介绍， 让更多的检验和临床同仁了解这套「中国儿童性激素参考区间」，让该研究成果尽快付诸临床应用，使更多儿童受益。
今天下午（5月27日）丁香线上直播将同步发布「中国儿童性激素参考区间」，本次会议邀请昆明市第一人民医院儿童生长发育管理中心主任王爱萍教授，首都医科大学附属北京儿童医院检验中心主任宋文琪教授，分别对儿童参考区间临床意义及此次研究主要成果（中国儿童性激素水平参考区间）进行分享。
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