早产儿出生后由于其身体器官机能发育不成熟，往往要面临很多的难关，也令NICU的医生时刻需要保持警惕。“呼吸管理”通常是医生和患儿要面对的第一个问题。他山之石，可以攻玉。在呼吸管理方面，欧洲的经验一直都为我们临床医生的诊疗工作提供思路。
呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）仍然是早产儿的一个重要问题，其管理水平直接关系到早产儿的存活率和远期预期。2007年欧洲发布了首个RDS管理指南[1]，并先后在2010年[2]、2013年[3]、2016年[4]做了3次修订，建立了标准的证据体系，为早产儿RDS管理提供了重要依据。
近期，英国贝尔法斯特大学David Sweet 教授在上海接受了《医学界》的采访。作为欧洲新生儿RDS管理指南的第一作者，Sweet教授在采访中分享了2019年欧洲RDS管理指南更新的一些内容和自己在早产儿呼吸管理方面的临床经验。
Sweet教授采访视频
2019年欧洲RDS指南：应根据国情选择PS使用时机
在欧洲，由于产前激素和产房CPAP使用的普遍性，对早产儿预防性应用肺表面活性物质（PS）的指征也日趋严格。2013版指南[3]推荐：“对极不成熟的早产儿，产前未使用类固醇激素，或需要在产房进行气管插管的，应预防性的应用PS。”
那么欧洲的指南在中国是否适用呢？Sweet教授认为每个国家的制度不同，所以情况也不同。“根据我最近的了解，在中国早产儿不一定会预防性地使用PS。因为考虑到治疗费用的问题，所以这些措施必须要和家长商量后才能进行。”但是在欧洲，绝大部分的产后护理费用都不是由家庭支付的。
另外有研究表明，预防性使用PS，可以减少新生儿的死亡率，以及RDS和其它肺部疾病的发生率[5]。一项韩国的研究也发现，对于胎龄＜30周，出生体重≤1250 g的早产儿，预防性应用PS可以显著地降低死亡率及RDS发病率[6]。
在PS的选择上，虽然不同来源的天然型PS效果大致相同，但研究发现200 mg/kg猪PS的疗效优于100 mg/kg的猪PS或牛PS[7]。而Sweet教授也表示：“我很乐意使用猪PS。”因为它可以在较小的体积内容纳更大剂量的表面活性剂。不过，教授也提醒大家应该根据自己的经验选择使用最适合的PS。
治疗呼吸暂停：咖啡因更有优势
自2010年的欧洲指南开始，咖啡因治疗也成为了早产儿呼吸治疗的重要组成部分，被推荐用于RDS通气的婴儿以及非侵入性支持的婴儿，以减少早产儿呼吸暂停（Apnea of prematurity，AOP）的风险[4]。对此，Sweet教授表示：“在我工作的医院里，婴儿一出生就开了处方，一旦出现呼吸停止，他们被给予的第一个药物就是咖啡因。”
而在中国，早在2006年中华儿科杂志发表的早产儿管理指南中就有提到，枸橼酸咖啡因可用于治疗AOP[8]。虽然黄嘌呤类药物治疗AOP已有多年历史，但是咖啡因因为半衰期长、治疗指数更高、不需要监测血药浓度等特点，在治疗AOP方面更具优势[9]。
若问咖啡因具体疗效如何？那就不得不提CAP研究了。它共纳入了2006例出生体重500-1250 g的患者，目的在于评价咖啡因治疗早产儿的短期或长期疗效和安全性[10]。结果发现，枸橼酸咖啡因治疗至34周可以显著降低支气管肺发育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）发生率，同时有助于缩短呼吸支持时间，有效地改善了神经系统的预后[10]。
早期使用咖啡因：患儿获益更多
另有研究表明，早产儿在出生后早期，即出生后3天内使用咖啡因，可以显著缩短辅助通气时间[11]。我们知道，辅助通气可能是影响早产儿脑损伤的因素之一[12,13]。
Sweet教授也表示：“现在的很多数据都表示咖啡因越早使用越好。有证据表明，如果婴儿脱离机械通气或发生呼吸暂停时使用咖啡因，会显著降低患肺部疾病的风险，因为婴儿能更快地离开呼吸机。”
而对于咖啡因应该应用多长时间，Sweet教授表示，“目前没有明确的停药标准。我们只能说，给药至34周以后，早产儿呼吸暂停的风险要低很多。”另外在用药11年后的随访数据中我们也看到，接受咖啡因治疗至34周的患儿肺功能参数明显优于对照组[14]。
最后，Sweet教授表示自己对中国的第一印象远远超过预期。虽然中国医保制度没有欧洲完善，但是中国的医院已经在技术水平上达到世界领先水平。在产后及新生儿护理方面，中国的医生已经做得非常好，不亚于其它发达国家。
为了增加与中国同道的交流，Sweet教授将于2019年6月下旬来到中国，就4月11日在《Neonatology》在线发表的2019年欧洲RDS管理指南更新进行解读，并就更多新生儿热点问题展开讨论。
参考文献：
1. Sweet DG, Bevilacqua G, Carnielli V, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J. Perinat. Med. 35 (2007) 175–186
2. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology. 2010; 97: 402-417
3.Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology. 2013; 103(4):353-368
4. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update. Neonatology 2017;111:107-125.
5.Hoekstra RE, Jackson JC, Myers TF, et al. Improved neonatal survival following multiple doses of bovine surfactant in very premature neonatesat risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1991;88(1):10-8.
6.Kim SM, Park YJ, Chung SH, et al. Early prophylactic versus late selective use of surfactant for respiratory distress syndrome in verypreterm infants: a collaborative study of 53 multi-center trials in Korea. J Korean Med Sci. 2014 Aug;29(8):1126-31.
7.Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX: Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD010249.
8.《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组.中华儿科杂志,2006,44(3):188-191.
9.Eichenwald EC,et al. Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016 Jan;137(1).
10.Schmidt B,et al. N Engl J Med. 2006 May 18;354(20):2112-21.
11.Davis PG, et al. J Pediatr. 2010; 156(3) : 382-387
12.钟鑫琪,等.中华围产医学杂志,2015,18(6):467-469.；
13.李明霞,等.中国新生儿科杂志,2006,21(6):328-331.
14.Doyle LW, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jul 14.
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