百草枯(Paraquat，PQ)是一种高效除草剂，对人有较大毒性。PQ中毒发展中国家常见，我国曾是世界上最大的PQ生产国和消费国，PQ中毒时有发生，儿童中毒也不罕见，2002至2011年我国PQ中毒患者中18岁以下占14.06%[1]，多数是由于当饮料误服。主要经口服中毒，也可经皮肤黏膜、气道等多途径吸收。PQ中毒致死量小，儿童口服20% PQ溶液4.5 ml，成人口服10～20 ml即可致死，病死率超过50%[2]。
PQ中毒潜伏期为数分钟到数天，早期表现隐匿，患者可无任何症状，或仅表现为口咽、食管黏膜、污染处皮肤等局部腐蚀损伤，口服量大者可出现恶心、呕吐，但病情进展迅速，重症患者数小时或数日内可死于严重的呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。局部损伤与PQ浓度有关，而预后与摄入量密切相关。根据服毒量可以将患者中毒程度分型如下[3]：轻型：摄入量<20 mg/kg，主要是口腔刺激及胃肠道不适症状，多数能完全恢复；中-重型：摄入量20～40 mg/kg，多系统受累，可引起严重的肝肾功能损伤，肺部损伤尤为显著，早期为急性肺泡炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，晚期进展为肺泡内和肺间质纤维化，即'百草枯肺'，多数2～3周死于呼吸衰竭；爆发型：摄入量>40 mg/kg，1～4 d死于多器官功能衰竭，极少存活。尿液、血液PQ毒物分析对临床判断病情、指导治疗和评估预后有重要的价值。尿液快速半定量>30 μg/ml，血液PQ浓度精确定量>0.5 μg/ml提示病情严重；尿液快速半定量检测PQ浓度>100 μg/ml或血液PQ浓度精确定量超过1.0 μg/ml提示预后不良[4]。但尚无统一的检测标准。
PQ中毒机制尚未完全明确，有过氧化损伤、炎性反应、细胞凋亡、细胞外基质代谢失衡、凝血紊乱、自噬等。由于无特效解毒剂，各种救治措施仍在探索中。临床以减少毒物吸收、促进体内毒物排出、防治重要脏器损伤及对症处理等综合治疗为主。
用清水或肥皂水彻底冲洗污染的皮肤毛发，沾染眼睛者用生理盐水或清水反复冲洗15 min以上，并除去污染的衣被。
早期阻断PQ吸收是救治的关键。经口摄入PQ吸收迅速但不完全，绝大多数PQ经消化道排出体外。胃肠道吸收率为5%～15%，以小肠吸收为主。对于口服PQ中毒者，要争分夺秒催吐、洗胃、吸附、导泻，清除胃肠道毒物。尽管国外学者对洗胃治疗中毒性疾病的疗效有质疑，但对于病死率极高的PQ中毒，及时洗胃可以清除胃内残余量，减少PQ再吸收，故应尽早实施。早期、彻底、反复用1%～2%碳酸氢钠溶液、肥皂水或清水洗胃，直到无色无味。PQ对消化道黏膜腐蚀性极强，注意要小容量、低压、轻柔并反复洗胃，防止消化道穿孔。PQ接触土壤后迅速失活，洗胃前后要尽快口服或胃管注入15%漂白土溶液(儿童15 ml/kg，成人1 000 ml)、20%活性炭混悬液(儿童2 g/kg，成人100 g)，以灭活并牢固吸附消化道内未被吸收的毒物。因漂白土无药准字号，常用思密达替代。现场急救可口服泥浆水。洗胃后用20%甘露醇(儿童2 ml/kg、成人100 ml)、25%硫酸钠(儿童250 mg/kg、成人50 ml)或硫酸镁、大黄等导泻。每隔2～4小时反复吸附与导泻，持续2～3 d，直到尿中PQ定性试验阴性为止。
2 d内血液中大部分PQ以原形经肾脏排出。因而中毒早期肾功能正常时，要加强利尿，静脉注射呋塞米。因市售PQ溶液中加有催吐剂，故大部分口服者呕吐频繁，有脱水存在，要充分补液，保证尿量1～2 ml/(kg·h)，以加速毒物排泄并稳定循环功能。需注意监测心肾功能及电解质，心肾功能障碍者慎重补液。
毒物清除是治疗的核心，应用血液净化技术增加毒物从体内排出是治疗中毒的重要手段。PQ口服吸收后血浆浓度0.5～4 h内即达峰值，6～12 h后达第二次高峰，24 h后明显下降。早期血液净化可降低PQ血药浓度，减轻器官损伤，提高患者存活率[5]。虽然超过6 h血液净化仍可有效清除毒物，但中毒2 h内行血液净化可能才是降低病死率的关键[6]。因此早期通过循环系统清除PQ至关重要。
血液净化仅能清除血液中的毒物，如果治疗前患者重要脏器PQ负荷已达致死量，血液净化不能改变预后。PQ吸收后迅速分布至全身各脏器，肺组织浓度是血浆浓度的10～90倍，口服15 h肺组织浓度最高。进入组织的PQ能依浓度梯度再次缓慢释放进入血液。当血液净化后PQ水平下降，PQ从组织向血液循环二次分布，使血浆浓度反弹。因此血液净化的时机、频次、持续时间对组织内PQ消除非常重要。中毒2～4 h后再行血液净化对肺部PQ的清除作用微乎其微；仅在中毒初期进行1次或2次血液净化只能使患者血液毒物浓度在短时间内降低，不能明显改变毒物体内代谢过程；尽管延长血液净化时间会进一步清除体内氧自由基及细胞因子，一定程度上促进毒物排出，但时间过长对机体不良影响的风险也会相应增加。血、尿PQ监测结果可指导血液净化的时间和次数，但不同时期采用何种血液净化方式以及具体参数尚无统一标准[7]。
血液灌流(hemoperfusion，HP)通过体外吸附剂吸附血液中的毒物，达到净化血液的效果。早期HP是治疗PQ中毒的首选方式。HP对PQ清除率明显高于肾脏自身，如果肾功能受损，HP清除更有效。早期、多次灌流效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定1次使用1个或多个灌流器[2]。HP血流量50～130 ml/min或3～5 ml/(kg·min)，治疗频率1～2次/d，时间2～5 h。不建议单次灌流时间过长，否则可能会出现血细胞破坏增多、出血、栓塞、凝血功能异常等严重后果，也增加HP后续治疗的难度。HP的缺点是不能纠正水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱，对尿素氮及肌酐的清除作用欠佳。
肾脏是PQ中毒后损伤的另一个重要器官，肾脏损害早于肺损伤，而肾功能与PQ血液浓度密切相关。肾功能正常时对PQ清除率达170 ml/min，超过血液透析(hemodialysis，HD)的清除作用，但如果出现肾损伤，肾脏对PQ清除率下降。HD通过弥散和对流的原理清除体内毒物、氧自由基、细胞因子及其他代谢废物，能持续纠正体内酸碱失衡和水、电解质紊乱。常在肾功能受损时联合使用HP和HD，以达到既能迅速清除体内毒物、抑制炎症的级联反应，又能稳定内环境，保护重要脏器功能的目的。姚津剑等[8]荟萃分析了14项独立的HP联合HD清除PQ的文献，探讨PQ中毒24 h内常规治疗及联合HP＋HD对患者预后的影响，发现264例常规治疗组病死率75.3%，而375例联合HP＋HD治疗组病死率仅为36.5%，后者病死率显著下降，显示常规治疗联合HP＋HD组具有明显的生存优势。联合HP与HD治疗可在HP血流量基础上，设定透析液流速500 ml/min，婴幼儿减为250 ml/min。
持续性血液净化治疗(continuous blood purification，CBP)具有对流、吸附和弥散功能，能够清除PQ毒物、稳定内环境。但在改善预后方面，单独使用CBP并未显示出比HP治疗更具优势[9]。由于强化HP治疗易引起内环境紊乱，HP串联使用连续静-静脉血液透析或者连续静-静脉血液滤过对清除毒物、保护重要脏器功能、延长患者生存时间有一定效果，对于患者存活率的影响尚需大样本、多中心的循证医学证据。
PQ蛋白结合率低，不建议使用血浆置换治疗PQ中毒。
常用药物为糖皮质激素及免疫抑制剂、抗氧化剂等，主要目的是防治靶器官肺组织及肝肾损伤。
PQ中毒后大量细胞因子如白细胞介素(IL)-2、IL-8及肿瘤坏死因子(TNF)等释放入血，造成多器官功能损伤。肺纤维化的形成与细胞因子网络调控肺泡上皮细胞和间质成纤维细胞的增殖和凋亡有关。临床研究也发现，PQ中毒肺纤维化存活患者，即使肺纤维化持续存在，患者的呼吸功能和动脉血氧分压也在随访3个月后逐渐改善接近正常[10]。提示患者亚急性期致死性缺氧可能是肺部严重炎症所致。阻断炎症过程，可能会减轻和抑制早期肺部炎症和后期肺纤维化，PQ中毒患者的存活率也可能会相应提高。
糖皮质激素有稳定细胞膜、对抗脂质过氧化、抗炎和非特异性免疫抑制作用，通过抑制过度的炎性反应，减轻组织受损。免疫抑制剂可抑制机体细胞免疫和体液免疫，缓解炎性反应的强度，减少免疫系统利用超氧化物、过氧化氢等物质对组织造成的损伤。多数研究显示，肾上腺皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂能提高中重度PQ中毒患者的存活率，目前是PQ中毒临床常用方法[11,12,13]。具体方案及疗程尚未统一。
有报道，实验大鼠PQ中毒后2 h应用地塞米松腹腔注射可显著降低肺内PQ蓄积浓度，提示糖皮质激素早期应用，在PQ血药浓度达峰值前可以启动肺保护机制[14]。国内成人多中心研究在常规治疗基础上，冲击量静脉滴注甲泼尼龙(500 mg/次，1次/d，连用3 d，然后减为200 mg/次，1次/d)。根据病情14 d或21 d后逐渐减量至停药。同时静脉滴注环磷酰胺600 mg(首剂可酌情增至800 mg)2周，每周2次，于中毒后12周评价疗效，存活率可达78.3%，证实甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗有较好的疗效[15]。我国台湾Lin等[16]进行一项前瞻性研究，研究组患者早期给予甲泼尼龙(1 g/d，3 d)，联用环磷酰胺(15 mg/kg，2 d)，然后地塞米松(5 mg/次，每6小时1次)序贯治疗直至PaO2达到80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；如果PaO2<60 mmHg，则重复应用甲泼尼龙(1 g/d，3 d)和环磷酰胺(15 mg/kg，1 d)。对照组应用环磷酰胺2 mg/(kg·d)和地塞米松每6小时用5 mg，共14 d。结果显示研究组患者病死率显著下降，提示甲泼尼龙和环磷酰胺重复冲击治疗PQ中毒效果好。
糖皮质激素和免疫抑制剂用量越大，时间越长，越易出现不良反应，如白细胞下降、肺部真菌感染、股骨头坏死等，要关注免疫抑制疗法的不良反应，剂量与疗程均需在监测重要脏器功能的基础上个性化调整。尚未见预防性加用抗生素有效避免感染的相关报道。
PQ是一种电子受体，在体内诱导产生活性氧是导致中毒的中心环节。超氧阴离子等发挥毒性作用，使还原型辅酶Ⅱ消耗、细胞膜脂质过氧化致细胞死亡。抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻器官损伤。多年来用抗氧化剂减轻PQ毒性一直是研究的热点。传统的抗氧化剂有维生素C、维生素E、谷胱甘肽、超氧化物歧化酶、乙酰半胱氨酸等。Awadalla[17]报道，应用维生素C 20 mg/(kg·d)治疗3周，可以减轻PQ实验大鼠肝脏和肾脏形态学损伤，提示维生素C在预防PQ诱导的肝脏和肾脏组织损伤方面是有效的。维生素C治疗PQ中毒有一定的量效关系：低剂量维生素C有抗氧化作用，而高剂量维生素C反而有促氧化作用。近年来发现，经美蓝干预的PQ染毒大鼠能明显增加支气管肺泡灌洗液中超氧化物歧化酶(SOD)活性，病理学检查也显示大鼠肺组织损伤减轻[18]。代谢性抗氧化剂硫辛酸能够阻止PQ诱导的总活性氧、乳酸脱氢酶和丙二醛的增加，并且还增加了抗氧化剂基因的表达，从而减轻了PQ诱导的氧化应激反应[19]。依达拉奉、吡非尼酮、乙酰水杨酸赖氨酸、硒、盐酸氨溴索等具有抗氧化作用的药物在PQ中毒动物实验中均显示出一定疗效[19,20]。
Kim等[21]临床研究显示，急性PQ中毒患者给予50mg/kg谷胱甘肽后，血清中活性氧代谢产物水平显著下降，但患者病死率无改善。Moon和Chun[22]回顾性临床研究发现，134例PQ中毒患者应用环磷酰胺和甲泼尼龙冲击方案相同，其中77例患者在2周内同时每天输注4 g维生素C，评估维生素C治疗PQ中毒的效果。结果显示：加入维生素C可以减少与PQ相关的急性肾损伤，且患者耐受良好；多因素Logistic回归分析显示，加入维生素C治疗与患者存活率增加显著相关。研究者认为维生素C联合抗炎和免疫抑制剂可能改善PQ中毒患者的结局，但需要更大规模的试验来验证维生素C对PQ中毒患者存活率的影响。
类似报道均缺乏RCT研究作为循证证据，所得结果也未经大样本有说服力的临床验证，但因PQ中毒尚无特效治疗药物，在不对机体造成损害的前提下，抗氧化剂可作为临床辅助治疗措施。
中药血必净、银杏叶提取物、丹参制剂、冬虫夏草、黄芪等对PQ中毒患者有一定疗效，儿科无治疗经验。
肺纤维化导致的呼吸衰竭是PQ中毒后期死亡的主要原因。间充质干细胞是一类可自我复制和有多向分化能力的细胞，具有免疫调节、抗炎和抗纤维化以及抗氧化应激的作用，理论上间充质干细胞移植可以作为PQ中毒的解毒剂。有研究将骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC)注入PQ染毒大鼠尾静脉，发现PQ组大鼠平均生存期是9.6 d，BMSC治疗组动物均存活至实验结束(超过14 d)，而且治疗组大鼠肺湿/干重、血浆IL-1β和TNF-α、丙二醛水平、NF-κBp65在肺组织中的表达均明显低于注射后第7天的PQ组[23]。提示BMSC移植可能具有防止PQ诱导的肺损伤，减轻肺水肿和脂质过氧化，抑制炎症介质释放的作用。临床已有报道，在综合治疗基础上，应用脐血干细胞治疗成人PQ中毒5例均存活，而常规治疗组8例患者仅1例存活，提示间充质干细胞移植可能是一种有前景的治疗方法[24]。但移植干细胞的时机、数量、植入次数、效果尚有待进一步的研究。
PQ对细胞的毒性随环境氧浓度增加而增强。非致死性持续缺氧可以抑制PQ诱导的活性氧产生，减弱对细胞的毒性。治疗早期尽量避免吸氧，以避免促进氧自由基增加而加重器官损伤；对晚期呼吸衰竭患者，若PaO2低于40 mmHg或血氧饱和度<70%，应予氧疗纠正。对于需机械通气治疗的患者，肺保护性通气策略有利于减轻呼吸机相关性肺损伤，但对PQ中毒患者的预后无显著改善。临床上需机械通气的PQ中毒患者多预后不良。
对疼痛严重的患者可予吗啡镇痛；一般不主张禁食，对消化道严重损伤而禁食者应给予肠外营养支持；严重低钾血症是PQ中毒最常见的电解质紊乱，要密切监测患者电解质情况并及时纠正异常；治疗过程中要重视保肝、护肾，并维持其他脏器生理功能。
PQ中毒引起的肺间质纤维化是临床治疗的难点，病死率非常高，许多经过积极救治的患者最终死于肺间质纤维化引起的顽固性低氧血症。肺移植主要针对晚期肺纤维化患者。1968年PQ中毒首例肺移植失败，患者在中毒后第6天接受了左肺移植，手术当日血液PQ浓度是400 μg/L，患者中毒后第16天死亡。尸检发现，右肺及移植的左肺均存在肺纤维化，考虑手术时血液中仍存在较高浓度的PQ，是导致同种异体移植肺纤维化及患者死亡的原因。1997年后陆续有PQ中毒患者肺移植成功。2015年我国学者报道1例24岁的女性摄入50 ml 20%的PQ后，出现严重的肺纤维化和呼吸衰竭。摄入后第34天行机械通气，仍难以纠正低氧血症，第44天患者接受了体外膜肺氧合治疗，第56天双侧肺移植成功。随访1年期间，患者状况良好，肺功能逐渐改善[25]。可见，PQ中毒后肺移植的时机对预后至关重要。体内组织中的PQ要充分清除，当组织中PQ降至可能的最低浓度时，再进行肺移植；而且双侧肺移植比单一肺移植可能成功率更高，因为在非移植侧肺组织中残留的PQ可能会持续较长时间，不能排除非移植侧高浓度的PQ可能影响单肺移植术后预后的可能性。对于无法维持通气和氧合的极危重患者，机械通气也难以纠正严重的低氧血症时，肺移植前应进行体外膜肺氧合支持，为肺移植争取时间。然而，手术时机以及双侧和单肺移植之间的选择还需要有更多的临床研究阐明。由于供体来源较少，费用昂贵，限制了肺移植在临床推广，儿科尚无应用肺移植救治PQ中毒患儿的经验。
由于缺乏有效的解毒剂，单一某种治疗手段疗效甚微，PQ中毒的治疗方案仍在探索中。现有国内外研究均强调早期、综合急救处理，积极促进体内未吸收毒物排出，早期进行血液净化治疗，应用糖皮质激素及免疫抑制剂防治肺纤维化已达共识，但均没有突破性进展，缺乏有说服力的临床循证研究证据。因PQ中毒病理生理机制仍未完全明确，寻找特效治疗方案任重道远。
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