这样早期识别和正确处理，让难治性川崎病不难治

川崎病（Kawasaki Disease，KD），又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性全身血管炎性病变，多发生于婴幼儿。可累及中、小血管，特别是冠状动脉，目前已经成为最常见的小儿后天获得性心脏病之一。

专家点评

临床上大部分川崎病患儿在应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）联合口服阿司匹林治疗后，能取得良好的的治疗效果，但也有部分患儿对首剂 IVIG 的治疗无反应，称之为难治性川崎病或 IVIG 无反应型川崎病，对于这类患儿，应该引起广大儿科医生的重视，因为这些患儿冠状动脉损害的发生率远高于 IVIG 敏感型，甚至导致遗留严重心脏后遗症。本篇文章详细阐述了难治性川崎病的诊断、评价系统和治疗，便于广大儿科医生的学习，让难治性川崎病的诊断和治疗变得不再艰难。

1典型川崎病的诊断标准

发热≥5 天，伴下列 5 项临床表现中 4 项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：

• 眼结合膜充血，非化脓性；

• 唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌；

• 四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指（趾）端膜状脱皮；

• 颈部淋巴结肿大；

• 多形性红斑。

注意：如果临床表现不足 4 项，但超声心动图提示有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。

2难治性川崎病的定义

目前国内外无统一定义，多数学者定义为 KD 患儿急性期接受大剂量 IVIG（2 g/kg）治疗后 36 h 仍持续发热（T≥38℃），或热退后 2~7d 甚至 2 周内再次发热，并符合至少一项 KD 的典型临床表现，可考虑为 IVIG 无反应型 KD。

3评分系统

评分系统可以用来预测及早期识别 IVIG 无反应型 KD，有利于临床医生做出治疗决策，调整初试治疗方案。

目前的评分系统主要有 Egami 评分、Kobayashi 评分、Sano 评分及我国闫辉等提出的评分系统。

1. Egami 评分≥3 分提示 KD 患者 IVIG 无反应高风险，其敏感度为 78%，特异度为 76%。

2. Kobayashi 评分 0~3 分为 IVIG 无反应低危患者，≥4 分为高危患者，＞7 分为极高危患者，其敏感度为 86%，特异度为 67%。

3. Sano 评分为 KD 患儿出现 3 项预测指标中至少 2 项预示 IVIG 无反应，「-」表示无反应，其敏感度为 77%，特异度为 86%。

4. 闫辉评分≥6 分预示 IVIG 无反应，其敏感度为 95.1%，特异度为 80%。

虽然预测 IVIG 无反应型 KD 的评分系统很多，但是到目前为止，仍然缺乏一个国际公认的、普遍适用的评分系统。

4治疗

1. 再次 IVIG 治疗：目前主张再次静脉输注大剂量丙种球蛋白 2 g/kg，可以使患儿的临床表现和实验室指标得到明显的改善，但是修复冠状动脉损伤疗效欠佳。

2. 糖皮质激素：糖皮质激素能够迅速改善炎性反应，可用于初始 IVIG 无反应型 KD 患儿的补救治疗。目前常用方法为：甲基泼尼松龙 20~30 mg/（kg·d），静脉冲击治疗 1~3 天。泼尼松龙 600 mg/（m2·d）口服冲击 3 天或泼尼松龙 2 mg/（kg·d），6 周内减停。

3. IVIG 联合糖皮质激素：Jibiki 等对 6 例 IVIG 无反应型 KD 患儿再次给予 2 g/kg 的 IVIG，同时静脉输注 2 mg/kg 的泼尼松龙，直至 CRP 水平正常后改为口服泼尼松龙，并逐渐减停，发现冠状动脉病变的发生率降低，而且未发现与治疗相关的严重不良反应，表明了 IVIG 联合糖皮质激素治疗的有效性和安全性。

4. 血浆置换：通过迅速去除血浆中大量炎性因子达到疗效，但目前临床未得到广泛应用。

参考文献

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