本文刊于：中华儿科杂志,2021,59 (01): 10-13
DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20201029-00985
作者：罗征秀 李卫国 李沁原 罗旭飞 唐雨一 董晓艳 陈耀龙 陆权 刘恩梅
通信作者：陆权 刘恩梅
Email：sh@vip.sina.com emliu186@126.com
摘要
为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。
咳嗽是儿科呼吸系统疾病常见症状之一，引起儿童咳嗽的病因复杂且有重叠性，不同年龄儿童的咳嗽病因构成存在差异，给临床诊疗带来一定困难。
制订高质量的指南不仅是提高医疗服务整体水平的重要手段，而且可以降低医疗成本和患者负担，进而促进医疗资源合理利用。2006年美国胸科医师协会制订了第一部“以循证医学证据为基础的儿童慢性咳嗽指南”，中华医学会儿科学分会呼吸学组分别于2008年和2013年制订了两版“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，近年美国胸科医师协会及欧洲呼吸协会对儿童慢性咳嗽指南进行了更新。虽然上述指南促进了儿童咳嗽的合理诊疗，但国际指南通常没有纳入以中文发表的研究，缺乏来自中文的文献证据。“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”发表以来，关于儿童咳嗽病因诊断与治疗的研究证据不断涌现。因此，根据涉及广大儿科医师关注的咳嗽相关临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度、充分考虑患者意愿及价值观，扩大了之前慢性咳嗽指南关注的领域，制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
指南的制订严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和美国医学研究所最新指南定义，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。按照指南制订清单2.0 版和卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制作指南实施方案和指南全文，具体技术路线见图1。
1.指南的发起单位：由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment， development and evaluation， GRADE）中国中心联合发起，由GRADE中国中心、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、兰州大学循证医学中心提供方法学支持。
2.指南注册：已在国际实践指南注册平台（international practice guidelines registry platform， IPGRP）进行双语注册（IPGRP-2020CN116）。
3.指南制订委员会：由指导委员会、共识专家组、秘书组、证据小组和外审专家组共同构成。（1）指南指导委员会由中华医学会儿科学分会临床药理组组建成立，成员由具有丰富指南制订经验的临床医师和方法学家构成。指南指导委员会设立3名主席，其中2名为专业主席（刘恩梅教授、陆权教授），1名为方法学主席（陈耀龙教授），3名主席都不存在与本指南相关的利益冲突，主席负责审核指导委员会其他成员的利益声明。指南指导委员会的主要职责是确定指南主题和范围；组建共识专家组和秘书组，并管理其利益声明；批准指南计划书；监督指南制订流程；批准推荐意见和指南全文。（2）指南共识专家组主要由以下多学科成员组成，其中临床医师43名、护师1名、方法学家5名和患者代表2名。共识专家组的职责是确定人群、干预措施、对照和结局（population， intervention， comparison， and outcome，PICO）问题，为结局指标排序，制订指南计划书，指导秘书组完成证据搜集和评价、证据分级和形成决策表；达成推荐意见共识；撰写指南全文并提交指导委员会审核。（3）指南秘书组由4名成员组成，包括1名组长和3名组员。分别具有儿科临床和循证医学研究背景。秘书组主要职责为调研临床PICO问题，起草指南计划书，详细记录指南制订全过程，协调指南制订相关事项。（4）证据小组由23名接受过循证医学相关培训的儿科研究生构成，其主要职责是完成文献检索和证据分级，撰写证据总结表，协助秘书组处理指南制订过程中与证据相关的问题。（5）外审组由未直接参加本指南制订的3~5名相关领域的人员组成，其职责主要是负责对形成的推荐意见进行审核，提出修改建议和意见。
4.指南的范围：该指南拟定题目为“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。该指南适用于接诊对象包含儿童的医疗机构。指南的使用人群为临床医师、临床药师和护师。指南的目标人群为出现咳嗽症状的儿童。
5.利益声明和基金资助：指南指导委员会、共识专家组和秘书组成员均要求填写利益声明表，并对存在利益冲突的成员进行管理。本指南没有接受任何基金资助。
6.临床问题收集：秘书组成员针对国内外儿童咳嗽指南及高质量系统评价进行分析，整理出临床问题清单，然后交由指南指导委员会成员讨论，形成一个初始临床问题列表。
7.临床问题的确定及重要性评价：由秘书组成员收集整理临床问题，通过电子邮件发送至指南共识专家组成员，由其对临床问题的重要性按照GRADE工作组推荐的方法进行评估打分。7~9分表示对决策和推荐至关重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。最终纳入指南的临床问题将基于问卷调查及专家评分结果形成。
8.证据的检索：计算机检索中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science等中英文数据库，检索式由“咳嗽”“儿童”“诊断”“治疗”等中英文相关词汇以逻辑符号组合而成，检索时间为从建库到2020年11月，语种限制为中文或英文，研究类型为系统评价或Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。同时，对咳嗽相关指南、纳入研究的参考文献和灰色文献信息（即非公开出版的文献，如非公开出版的政府文献、学位论文等）进行手动补充检索。
9.证据筛选及数据提取：根据题目、摘要和全文顺序逐级筛选文献，然后根据预先设计的资料提取表，提取纳入研究的信息。每篇文献的筛选和信息提取工作均由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第3位研究者。
10.方法学质量评价：运用系统评价评估量表（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价、Meta分析进行方法学质量评价［15，采用偏倚风险评估量表对纳入的随机对照试验进行评价，用纽卡斯尔-渥太华量表对纳入的队列研究或病例对照研究进行评价。评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第3位研究者。
11.文献纳入标准：当AMSTAR评分结果显示现有系统评价的方法学质量高，则直接纳入支持指南的推荐意见。当AMSTAR评分结果显示现有系统评价的方法学质量低，或者筛选之后发现某一PICO问题没有系统评价时，则选择高质量的随机对照试验支持指南的推荐意见。若没有系统评价或随机对照试验，则纳入观察性研究支持推荐意见。
12.证据质量分级：根据GRADE方法，将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。在证据分级过程中，本指南考虑五个降级因素——局限性、不精确性、不一致性、间接性以及发表偏倚，和3个升级因素——效应量大、剂量反应关系以及可能的混杂因素（负偏倚）。完成证据分级后，将通过证据总结表呈现证据。
13.形成推荐意见并达成共识：秘书组制订GRADE决策表，通过2轮改良的德尔菲方法调查和2轮面对面讨论就推荐意见达成共识。达成共识的规则如下，参与共识投票的专家若超过2/3同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成共识的推荐意见，根据专家意见进行修改后进行第二轮专家共识，直到达成共识。推荐意见达成共识后，交由指南指导委员会审定通过。指南指导委员会在征得共识专家组2/3成员同意的情况下，可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善，并由秘书组如实记录整个修订过程。
14.推荐意见的外审及批准：推荐意见在提交指导委员会审批之前，需交由外审小组审阅，根据其反馈进行完善，最后由共识专家组提交指南指导委员会批准。
15.指南的撰写、发布与更新：推荐意见批准通过后，共识专家组将参考国际指南的报告标准RIGHT撰写指南全文，并再次提交指导委员会批准。指南推荐意见预计将在2021年7月于中华儿科杂志发布。指南制订委员会计划在2027至2028年对该指南进行更新。
16.传播、实施与评价：指南发布后，指南制订委员会将主要通过以下方式对指南进行传播和推广，（1）在专业期刊、网站、学术会议中介绍；（2）有计划地在我国部分省份组织指南推广专场，确保临床医师、药师充分了解并正确应用该指南；（3）评价指南实施后对我国咳嗽儿童诊断及治疗现状的影响，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策的影响。
近年儿科各专业学组积极组织专家制订各种指南与专家共识，但其制订过程的方法学和指南质量仍有很大挑战。
虽然国际上已有多部儿童咳嗽的管理指南发表，但我国医务工作者在临床实践中仍存在咳嗽病因诊断不清、混淆和治疗不规范的情况，考虑原因如下：（1）准确的病因诊断是合理治疗的基础。儿童咳嗽的病因与成人不同，且随不同年龄段而有动态变化，具有复杂性和个体差异性；儿童的病史大多由家长提供，其描述的症状可能不准确、缺乏客观性；以上因素增加了儿童咳嗽合理诊疗的难度。（2）目前有关儿童咳嗽的高质量临床研究及系统评价数量较少，部分指南的制订及报告方法学存在缺陷，可能会影响指南的质量。（3）国外指南并不完全适用于我国情况，我国儿童生活环境、生活习惯、急性呼吸道感染频度及其类型乃至抗菌药物使用等均有别于国外，咳嗽尤其慢性咳嗽的病因及其管理有较大差异。（4）指南的推广和实施是证据转化的重要形式，有助于规范医疗行为，提高服务质量，同时也减少了医疗机构及医务人员间诊疗的差异性。但是，目前临床医生对于指南的依从性不高，使得指南的实施效果欠佳。
本指南将关注近年来儿童咳嗽临床实践中的热点问题，比如呼出气一氧化氮在咳嗽诊疗中的作用。随着精准医疗的发展，新的检测标志物不断被发现，但是否能够应用到临床实践是指南需要回答的问题。慢性非特异性咳嗽是非常复杂和棘手的临床症状，并不容易在短时间内找到病因给予治疗。因此，经验性治疗非常重要。如何指导儿科医生进行经验性治疗并评估治疗反应，比如吸入糖皮质激素或口服1个疗程的抗菌药物等将是值得关注的临床问题。儿童咳嗽领域涵盖了非常广泛的概念和临床问题，本指南只针对最重要的、最有争议的问题产生推荐意见。这是循证指南和传统指南很大的区别。当然，对于有些重要的问题，现有研究还不一定能够回答，本指南提出未来值得研究的领域，鼓励研究者开展相关的研究，指导临床实践。
参考文献（略）
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