谵妄是一种急性脑高级功能障碍，常由中枢神经系统疾病、药物过量或撤药反应、中毒、代谢障碍性疾病以及感染等引起。患者表现为认知、注意力、记忆功能受损，以及意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱、紧张恐惧等症状，严重情况下还会出现冲动和攻击行为。
导致谵妄的原因很多，多为全脑受累所致，如中毒、感染或代谢紊乱等因素。有学者提出，青壮年期（17~40岁）发生谵妄的主要原因为酒精依赖或药物戒断、癫病；老年期（＞65岁）发生谵妄的主要原因为脑血管病、痴呆、内脏疾病、感染等。
谵妄诊断量表
1. 意识模糊评估法（CAM）（表1）：CAM是由美国Inouye等根据DSM第3版修订本（DSM‑Ⅲ‑R）中谵妄的诊断标准编制，适合非精神专业的医师和护士使用。
表1 意识模糊评估法（CAM）
2. ICU意识模糊评估法（CAM‑ICU）（表2）：CAM‑ICU是在CAM的基础上对注意力评估方面进行改良，常用于ICU患者谵妄筛查评估。
表2 CAM‑ICU诊断流程
3. 3分钟谵妄诊断量表（3D‑CAM）（表3）：3D‑CAM参照CAM改良而成，通过对患者询问问题和观察患者状态给出评估意见。该量表包含22个问题条目，操作简单，耗时较短。
表3 中文版3分钟谵妄诊断量表（中文版3D‑CAM）
4. 护理谵妄筛查量表（Nu‑DESC）（表4）：Nu‑DESC包括5项临床特征，分别为定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓。每项根据临床症状的有无及严重程度分别计0~2分，0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度。最高得分为10分，总分≥1分即提示存在谵妄。
表4 护理谵妄筛查量表（Nu‑DESC）
谵妄严重程度评定量表
1. 谵妄评定量表‑98修订版（DRS‑R‑98）（表5）
表5 谵妄评定量表‑98修订版（DRS‑R‑98）
2. 记忆谵妄评定量表（MDAS）（表6）通过对患者意识、注意力、言语思维、精神行为及睡眠等方面的观察来评估谵妄症状的严重程度，一般耗时5~10 min。
意识模糊评估量表‑严重性（CAM‑S）（表7）和3分钟谵妄诊断量表‑严重性（3D‑CAM‑S）评估耗时较短，结果相对客观，但尚未获得大样本信效度评价。
表6 记忆谵妄评定量表（MDAS）
表7 意识模糊评估量表‑严重性（CAM‑S）
谵妄筛查量表
谵妄筛查量表包括：①4项谵妄快速诊断方案（4AT）（表8）；②CAM；③3D‑CAM。
表8 4项谵妄快速诊断方案（4AT）
其他相关评估量表
1. 患者的功能状态评估可以使用日常生活活动（ADL）量表（表9）和工具性日常生活活动（IADL）量表（表10）。患者的衰弱评估可以使用衰弱筛查量表（The FRAIL Scale）（表11）。
表9 日常生活活动（ADL）量表
表10 工具性日常生活活动（IADL）量表
表11 衰弱筛查量表（The FRAIL Scale）
2. 情绪评估：GAD‑7焦虑症筛查量表（GAD‑7）（表12）、PHQ‑9抑郁症筛查量表（PHQ‑9）（表13）是有效评估患者术前情绪状态的工具。老年抑郁症量表（GDS）（表14）是专用于老年人群的简单有效的抑郁症筛查工具。
表12 GAD‑7焦虑症筛查量表
表13 PHQ‑9抑郁症筛查量表
表14 老年抑郁症量表（GDS）
3. 睡眠评估：患者的睡眠评估可以使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表（表15）。
表15 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表
4. 认知状态评估
常用的认知功能障碍筛选工具包括：
（1）简易认知评估（Mini‑Cog）量表（表16），耗时短，受语言、文化程度影响小，易于接受，常用于术前快速痴呆筛选。
表16 简易认知评估（Mini‑Cog）量表
（2）简易精神状态检查（MMSE）量表（表17），简单易行，可用于快速筛查认知功能障碍，对中重度认知功能损伤更敏感。
表17 简易精神状态检查（MMSE）量表
（3）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）以及用于文盲和低教育程度人群的蒙特利尔认知评估基础量表（MoCA‑B）（图1），更适用于轻度认知功能障碍的筛查。
图1 蒙特利尔认知评估基础量表中文版
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