髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是髓鞘的组成成分，参与髓鞘粘附，维持少突胶质细胞髓鞘的完整性。最早可在人类出生前后的胼胝体中检测到，由于其在神经发育中出现相对较晚，因此可能是少突胶质细胞成熟的重要表面标记物。上世纪90年代在一些疑似患多发性硬化（multiple sclerosis，MS）患者的血清中首次检测到了MOG抗体。2011年报道了首例MOG抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD），认为MOG抗体可能是水通道蛋白（aquaporin 4，AQP4）抗体以外的另一种致病机制。2018年发布关于MOG抗体病诊断和检测的专家共识，明确了MOG抗体病是一种与MS和NMOSD不同的独立疾病。本病可发生于任何年龄，儿童更好发，成人的发病年龄集中在30-50岁，部分研究表明MOG抗体病的发病率无明显性别差异。进一步明确MOG抗体病的临床及影像学特征将有助于本病的诊断和有效的治疗。
01.MOG抗体病的临床表现
MOG抗体病与视神经炎（optic neuritis，ON）、急性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）样症状密切相关。
1.1 视神经炎
MOG抗体病最常见的ON好发于青年人群，主要临床表现为眼痛、视物模糊和视野缺损。MOG抗体病导致的视神经炎常常在进行眼底检查时发现视盘肿胀以及视网膜血管迂曲，与其他疾病导致的视神经炎相比，MOG抗体病患者的眼痛症状更加严重，视觉症状出现之前常常出现严重头痛，推测可能与其视盘高度肿胀有关。MOG抗体病的ON相较于NMOSD的ON来说更倾向于双侧同时发病，同时也可伴有非动脉炎性前部缺血性视神经病变的表现，但神经系统症状较轻，尽管发病时视力下降严重，但经过系统的治疗之后的预后也相对更好，在美国的一项研究中，剩余视力小于20/200的患者仅占6%。MOG抗体病相较于其他疾病，ON的复发率会更高，单侧ON是复发时最常见的症状，首发症状为ON或者有ON病史的患者在复发时容易先累及未累及过的视神经或双侧视神经均受累，复发时表现出的症状往往与首发时相同。
1.2 急性脊髓炎
急性脊髓炎的发病率仅次于视神经炎，老年患者好发，以急性脊髓炎为首发症状的患者的临床表现常具有相似性，包括四肢无力、偏瘫、感觉障碍、肠或膀胱功能紊乱、Lhermitte’s征等。Julia等的研究显示脊髓炎的发生与早期的感染有关。以急性脊髓炎为首发症状的患者治疗后发生残疾的概率更高，主要表现为快速进展的严重脊髓炎、截瘫、感觉丧失和大小便障碍。MOG抗体病脊髓炎虽然有较好的预后，但有部分患者经过治疗后仍有一些神经功能残留症状，包括感觉异常、膀胱功能障碍等。完全恢复患者血清MOG抗体滴度高、CSF淋巴计数高、蛋白水平降低，有残留症状的患者则相反。鉴于此，对MOG患者进行血清学检测有助于观察MOG抗体病患者的预后情况以及监测治疗效果。
1.3 皮质脑炎及脑干脑炎
在大多数研究中，大脑、脑干或多灶性症状在成人中很少见（＜10%），主要临床表现为头痛、疲劳、精神运动迟缓、定向障碍、意识障碍、偏身感觉障碍、构音障碍、脑膜炎和畏光等，病变部位大致可分为脑干、皮质或脑白质（局灶性或弥漫性受累）的三种病变类型。与成人不同的是，儿童MOG抗体病最常见的临床表现是ADEM，近期有研究表明约50%的MOG抗体阳性的儿童出现ADEM，而在成人患者群体中仅10%。与其他疾病所致的脑炎相比，MOG抗体病的脑炎更多的累及单侧皮质，发生癫痫的概率更高，复发的几率更高而复发症状较轻。MOG抗体病同时还可能导致脑干受累，最常见的受累部位是脑桥，其次是延髓，其症状包括肌无力、共济失调、眩晕、构音障碍、吞咽困难等，脑干病变时常伴有急性脊髓炎和/或ON同时发作，大多数患者有复发性全身疾病过程，可能会发生严重且可能危及生命的脑干脑炎并发症，如呼吸衰竭，需要牢记这一点，及时观察是否有脑干受累的迹象或症状。
1.4 其他
包括发热、极后区综合征等。部分患者在发病前或者病程中患有其他自身免疫疾病，包括甲状腺功能减退、银屑病、吉兰-巴雷综合征、自身免疫性肝炎和重症肌无力等。但这些症状并不常见，是否为MOG抗体病的临床特征或是否为引起MOG抗体病的原因仍有待研究。
02.MOG抗体病的诊断
目前国内外对于MOG抗体病仅有小样本量的临床研究，尚未有完善的诊断标准，最准确的诊断MOG抗体病的方法仍然是在血清和/或脑脊液中检测到MOG-IgG。2018年专家共识提出了一些方法用以诊断MOG抗体病，但是其敏感性和特异性有待在大样本中检验，该共识指出在有以下临床表现及症状时，应怀疑是MOG抗体病并做MOG抗体检测：1）急性双侧视神经炎；2）反复发作的视神经炎；3）在急性视神经炎期间或之后发生严重的视野缺失甚至失明；4）被诊断有ADEM的患者；5）有急性呼吸功能不全、意识障碍、行为改变或癫痫发作（同时需要脱髓鞘的放射学征象作为佐证）；6）排除其他诊断不明原因的顽固性呃逆和呕吐。同时该专家共识指出，包含以下三点特征的患者应当高度怀疑是MOG抗体病：1）急性单发或复发脊髓炎，脑干脑炎或以上疾病的混合发作；2）与CNS脱髓鞘相似的MRI或电生理表现（孤立ON患者的视觉诱发电位）；3）以人类全长MOG蛋白为靶抗原，以基于细胞学的检测方法检测MOG-IgG的血清学/或脑脊液检查阳性。
03.MOG抗体病的MRI表现
3.1 视神经炎
视神经病变是MOG抗体病在MRI最常见表现。MOG抗体病的视神经病变在T2WI、FLAIR序列均呈高信号，且更倾向于双侧同时发生，平均长度病变为20.5mm。视神经MRI表现异常的MOG抗体病患者中，均发现有视神经管内段和颅内段T2WI高信号，但是视交叉和视束均无异常改变，提示MOG抗体病的视神经病变主要发生于视交叉前，通常不累及视交叉（偶尔可见视交叉出现异常T2WI高信号，但这种情况通常是由于颅内病变延伸至视交叉边缘所致，而非视交叉本身病变）。眶内段受累表现为T2WI高信号以及纵向广泛强化，是由于严重的视神经水肿所导致的，同时，视神经水肿经常导致视神经发生弯曲，这一变化在AQP4抗体阳性的NMOSD中极少出现。
3.2 皮质脑炎及脑干脑炎
对于MOG抗体病脑部MRI的研究发现，患者可分为脑部MRI表现正常和脑部MRI表现异常两组。其中大部分MOG抗体病患者的大脑MRI表现正常，有的患者仅在T1WI出现非特异性的幕上皮质或深部白质的点状低信号或T2WI点状高信号，而这些病变通常不伴有临床症状。脑室周围病灶可见从近皮质向外逐渐延伸的异常T2WI高信号病灶，病灶较大，且不与室管膜垂直。总体而言，MOG抗体病患者的脑损伤范围的平均大小明显大于AQP4阳性的NMOSD患者，分布更分散，病变可出现在大脑的任何部位，在小脑、桥脑、中脑、颞叶、额叶、顶叶的灰质和近皮质区发生病变的几率更高，其中病灶最常见于大脑深部白质，其次是皮质和近皮质白质，而脑室周围白质、极后区和基底神经节通常不受累，脑部累及部位在患者间具有较大差异。
儿童与成人的脑部MRI表现异常也存在差异，特征是病变部位相对较少，且MRI常表现为双侧、较大、边界模糊不清的病灶，没有典型的MRI表现，而这种表现常常是ADEM的特征，这与儿童患ADEM占MOG抗体所致疾病的比例较高的临床特征相吻合。病变也可以累及在成人中极少出现的基底节。
3.3 长节段横贯性脊髓炎
MOG抗体病的脊髓病变以长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）为主要表现，在MOG抗体病的患者中，绝大部分都至少患有一次LETM。MRI特征表现是在颈髓至马尾的矢状线上有清晰的T2高信号，周围是模糊的T2信号，同时轴向序列中看到H型T2高信号。MRI显示累及病灶常为3个或3个以上脊髓节段，其中位数为4个脊髓节段，主要发生于胸腰椎。除颈髓外，其余脊髓节段均呈纵向广泛病变，可累及脊髓的灰质和白质。与NMOSD相比，MOG抗体病引起的脊髓病变通常水肿较轻而且易消退，且更加集中在脊髓的灰质，脊髓圆锥病变是MOG抗体病特有的好发部位。但在Kim等的研究中，MOG抗体病相较于NMOSD和MS发生脊髓病变的概率更低。与脑部MRI表现相同，儿童同样有与成人不同的脊髓MRI表现，圆锥病灶在儿童中并不常见，其特征性表现为广泛病变和从脊髓小脑吻侧束迁延至脊髓的模糊病灶，与ADEM的表现相类似。大部分研究表明MOG抗体引起的脊髓炎主要集中于颈部和胸部，但是在国外的一项研究中发现颈髓几乎不受累，这可能与研究的人种和研究对象的年龄不同有关，仍然需要大样本的研究去证实。
04.鉴别诊断
MOG抗体病，AQP4抗体阳性的NMOSD，MS在临床症状上有一定重合，然而这三种疾病需要进行准确的诊断，因为这三种疾病有各自不同的发病机制和病理特点，针对一种疾病的有效治疗手段对于另一种疾病可能是无效甚至是有害的，因此对于如何鉴别此三种疾病，特别是如何将MOG抗体病与其他两种疾病区分开对于患者后续的准确治疗有重要的意义。尽管当下对于MOG抗体病的认识仍然有限，但以下影像特征可以辅助鉴别诊断。
脑MRI表现对于鉴别MS和MOG抗体病具有较高的敏感性和特异性，主要鉴别点包括：1）MRI表现脑内病灶分布不符合MS的诊断标准，即使偶尔能发现侧脑室周围的小病灶；2）病变区域包含边缘系统的海马和扣带回；3）非对称性病灶；4）丘脑以及软脑膜病变是MOG抗体病的特征性病变；5）无Dawson’s fingers病变，其中丘脑枕核以及软脑膜病变是最具特异性的MOG抗体病的影像学表现。
综上所述，MOG抗体病的临床表现及影像学特征与其他类型的特发性炎性脱髓鞘疾病存在一定重叠，主要常见的为急性脊髓炎和双侧视神经炎。在临床实践中，应注意与NMOSD及MS进行鉴别诊断，早期正确诊断对于治疗及患者预后具有重要意义。
医学影像学杂志 2022年7月第32卷第7期
作者：孟义然 黄靖 卢洁（首都医科大学宣武医院放射与核医学科）
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