文/靳勇
期待已久的亚洲GEST(Global Embolization Symposium and Technologies，全球栓塞研讨会与技术交流)如期在日本东京召开，这是日本介入学界同仁第二次主办此次会议。
说期待已久，是因为会议的内容和形式一直非常吸引我，这次的内容也多是我非常感兴趣的。
看点
1
肝癌的栓塞治疗
肝癌介入治疗，何时要停止
肝癌的栓塞治疗一直是介入医生的看家本领，也是我们的主要立足手段，这些年不断的规范化研讨和指南的推荐、解读，已经让绝大多数的介入医生知道了肝癌介入栓塞化疗（TACE）的适应症，也就是说最初我们是可以根据各种指南或者专家共识选择哪些病人可以做TACE，但如何持续，如何评价和是否要叫停时我们思考的并不够。国际上最权威的肝病杂志《Hepatology》曾在2014年发表了文章，推荐Assessment for Retreatment with TACE（ART）评分，告诉我们要把介入后的肿瘤影像学评估、AST升高>25%和Child评分提高1分以上作为再次TACE评估的危险因素，因为这些病人再次TACE治疗不仅不会获益，可能预后不良风险还更高。
肝癌介入术后的影像学评价
这点基本上已经达成共识，虽然mRECIST标准并不是一个完美的评价标准，但目前还没有超过这个标准的共识方案。另外，在肝癌TACE以后的评价应该采用增强MRI而不是增强CT，这点日本做得并不是很好，而我们与台湾、韩国的同行已经达成和欧美介入医生一样的共识。
肝脏的微循环，肿瘤血供
肝癌的动脉血供是介入治疗的基础，同样能否科学的认识肝癌病灶的血供也是介入治疗能否成功的关键。来自韩国的Dr.Chung用非常漂亮的图片做了详细的解释。
1、双重血供：双重血供是TACE效果不好的原因
2.大肿瘤内部的窦血管：提供了多重血供通道
3.肝外的侧枝供血：TACE越多，越彻底，肝外供血可能越多，肝顶部可能来源于内乳动脉
4.门静脉作为肿瘤的引流血管
5.有可能的门静脉供血
6.各种我们忽视的吻合：胆管周围吻合：碘油可以通过动脉和门脉的胆管周围吻合进入门脉；包膜周围吻合及小叶周围动脉。
TACE的历史和发展
传统碘化油栓塞：cTACE
大会主席Arai教授讲述了TACE的历史和发展的展望，日本一直是传统TACE(conventional transarterial chemoembolization，cTACE )的忠实拥趸，很多关于这个技术的发明和创新也都是在日本医生的努力下完成的。今年随着生产碘油的加柏公司（Guerbet）在全球范围内的强势回归，cTACE再次焕发了青春和活力。Arai教授认为：
cTACE已经是TACE治疗的金标准
cTACE的疗效有很多文献的支持
cTACE相关的技术和产品的开发正扩大它的优势
cTACE怎么能够超越肝癌中期患者的应用范围还是一个挑战
对其他分期肝癌什么是最适合的技术还有争议
推动cTACE依然是最大的挑战
载药微球治疗肝癌：DEB-TACE
优势：
患者更舒适
抗肿瘤作用更强
全身不良反应更轻（尤其是对血象的影响）
严重的肝功能损伤更少
不足：
价格昂贵
技术相对复杂（需要超选择栓塞）
有一些严重并发症（如胆管炎，肝脓肿，发生率虽然低但程度比较重）
放疗栓塞（Y90）治疗肝癌：TAR
优势：
栓塞后综合症较少（因为Y90不是靠栓塞，而是植入）
极少反复治疗
住院时间短
更长的病理反应期
进展或者复发的时间更长
不足：
过于昂贵（至少10W人民币）
启动治疗计划比较慢
很难做到超选择治疗
因其肝脏纤维化
结论：
Y90是对于晚期肝癌患者降期去做切除或者移植的非常有效手段
降期后的患者预后与无需降期的疗效近似
需要患者比较好的肝功能做支撑
没有和其他治疗手段的比较数据
需要更多的数据支持
我的总体感受
肝癌的栓塞治疗任重而道远，是我们介入医生的主要阵地和需要认真对待的领域。
cTACE由于生产碘油的法国加柏公司在世界范围内强势回归，有一种老树开新花的感觉，尤其是今年在介入和肝病顶尖的Hepatology、CVIR、JVIR连发三篇重量级的综述文章，需要我们加强再认识和再学习。我们在工作中更要重视超选择、精细的cTACE治疗。
DEB-TACE已经成为欧美国家肝癌的标准治疗方案，副反应更轻，疗效可能更好，缺点是价格有些高，而且需要重视虽然发生率低但一旦发生会比较严重的胆管炎和肝脓肿的防治。
Y90放射栓塞也是一个治疗的好手段，但并不是一线的首选治疗方案，目前看对于合并门脉癌栓的患者是非常好的选择（以前对于这部分患者几乎没有有效的介入治疗手段），但价格过于昂贵，而且国内目前无法开展。
无论何种介入栓塞方式，超选择造影及栓塞，明确肿瘤的供血非常关键，很多讲者推荐使用术中造影CT或者DSA的Cone Beam CT（CBCT）功能。
看点
2
各种目前常用的栓塞剂
明胶海绵
明胶海绵的特点是便宜，使用方便，并最终可以吸收。制备可以采用剪刀剪成颗粒或者通过三通的反复混合制作。国内也有成品的明胶海绵颗粒，对于急诊栓塞止血比较好，节省了制作时间。
在肿瘤的栓塞中，因为栓塞在病灶内的碘油，可能被血流冲刷造成碘油沉积不良，所以经常会在栓塞完再加一些明胶海绵阻塞血流。
在注射技术上，大颗粒的明胶海绵甚至可以通过仅有1.7F的微导管，是因为明胶海绵有压缩和变形能力，当然我们工作中也常出现明胶海绵结块堵管，为了避免，需要保持导管头端的血流，并将海绵颗粒稀释缓慢注入。
PVA颗粒
PVA颗粒是历史最久的栓塞剂，在1974年就已经应用了，曾经是最广泛使用的栓塞剂。但他存在一些问题，如粒径不规则、可能溶胀、可能堵管等，所以在微球大行其道的如今，PVA已经没有了昔日的辉煌。它目前的优势是相对价格便宜，而且比较耐用，一瓶PVA颗粒能顶得上3-4瓶微球的栓塞效果。
球形栓塞剂（Embosphere等）
前面说过PVA颗粒便宜耐用，但可能堵管，所以就发明了不堵管的球形栓塞剂，以1994发明应用的Embosphere为代表。优势是粒径均匀，可以压缩，有弹性，通过性强，栓塞速度快，且选择合适的粒径可以做到末梢的彻底栓塞。但目前的微球不能吸收也不能显影是它的不足。
医生心目中理想的栓塞剂应该有如下特征：
使用方便：无需准备，没有凝结。
可视化：肉眼识别，CT或者MRI可见，无伪影。
可吸收：趋势，也是病人的需要，栓塞后无需再存在。
可载药：作为药物运载平台，控制药物的释放速度和时间
载药微球(DC beads、Callisphere、Hepasphere等)
载药微球符合上述第四条，可以载药，目前新一代的载药微球有可视化的和可降解吸收的。有数据显示粒径越小的载药微球（100-300um）比更大的微球有更好的生存获益疗效和更少的并发症（Praiapatiet al.AJR.2014;203:w706-714）。但也有一些研究显示越小的微球平均载药量越低，且胆道并发症越严重。
放射微球（Y90）
Y90放射性微球用于原发性肝癌、胆管细胞癌、各种肝转移性肿瘤及肾癌的治疗。
应用于肝癌治疗的优势在于
更好的肿瘤缩小效果
更长的无疾病进展时间
对于门脉癌栓不是禁忌症
栓塞后的反应很轻
对于传统TACE失败的病人也可以取得很好的疗效
很少需要再次重复治疗
应用于肝转移癌治疗的优势在于
有1级证据证实对于肝转移癌的疗效
对于化疗失败的病人依然可以提高疗效，延长生存
可以和化疗结合治疗，比单纯用化疗效果好（当然也有研究显示和化疗结合加重了毒副反应反而没有在生存上获益）
什么是Y90真正的适应症呢
1级证据证实在结肠癌肝转移中的疗效
对于肝癌的治疗也获得更好的疗效和安全性
合并门静脉等大血管侵犯的
TACE失败的
也有证据证实对其他肿瘤治疗的效果
碘化油：老树开新花（Lipoidol）
碘化油不用介绍，相信介入医生都非常熟悉。目前关于碘油有两个消息，一个是好消息，一个是坏消息。好消息是我们介入医生最喜欢的法国加柏公司生产的超液体碘化油已经全面恢复了全世界包括中国市场的供货；坏消息是再见到它时价格已经是以前的将近10倍了。离开时100多人民币，再见时已经是要1200以上了。
碘油和药物的混合，已经有数据证实油包水的形式栓塞效果最好，即大量碘油包含少量水溶性的化疗药物。
肝肿瘤的血供除了肝动脉还有包膜动脉、门静脉及血窦、侧枝等很多异常吻合，碘油可以进入或者通过这些吻合达到完全的栓塞。
最理想的治疗是要做到段性的彻底栓塞，需要碘油栓塞超过病灶的范围，达到类似消融和手术的安全边界。碘油栓塞后需要有颗粒性栓塞剂加固，避免血流对碘油的冲刷。但这种栓塞无法适用于多发肿瘤或者肿瘤直径大于7cm时。
栓塞胶（NBCA、Glubran等）
是非常好的栓塞剂，但在肿瘤中的应用比较少，主要用于出血的栓塞，在外伤出血介入中是首选的栓塞剂，这部分会再后面提及。
无水酒精
酒精很便宜，也是非常常用的栓塞剂，我们首先知道哪些地方不能应用酒精进行栓塞：脑，肺、子宫、肠系膜、阴茎。
其他部位酒精应用的风险在于肺动脉高压和血红蛋白尿，这是需要做好检测和处理的。使用扩血管药物可以减轻肺动脉高压的反应。血红蛋白尿发生率为16.7-28%，需要通过碱化尿液处理。
酒精栓塞需要时间，所以要注射完酒精以后再等待10min去做造影，通过时间来检验酒精栓塞的效果。
酒精应用的总量0.5-1ml/kg，每次量0.1ml/kg
酒精可以经动脉注射，也可以局部注射
这次香港医生提到了采用无水酒精和碘油的混合液（酒精：碘油=1：2）进行肿瘤治疗，效果好且并发症发生率低，需要超选择进行注射，总量不超过20ml酒精。对于巨块型肝癌效果比较好，但不适合于弥漫性肝癌。
有兴趣可以参考原文[CVIR 2016;27(5):639-649]。
苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。
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