前言
外科手术中，不可避免的会使用到局部麻醉，或者全身麻醉，了解如何麻醉以及如何安全的执行术前、术中、术后的技术与监控，对于外科手术的整体成功是不可或缺的。在麻醉的诸多监控当中，尤以心肺循环最为重要，只要一个环节出问题，就有可能导致病畜的身体上不可逆性的伤害，甚至死亡。因此，麻醉医师可说是外科医师的守护天使。以下就简单介绍麻醉中心肺循环系统的监控、以及麻醉时可能产生的并发症以及其危险性与处置方式。最终，我们认为，虽然生理监视器是个极为方便的工具，但是它们仍不可完全取代麻醉医师的专业判断以及技术。
麻醉中的循环监控
心电图判读
麻醉药物会影响动物正常休息时的心跳次数与节律，基本原则是麻醉中的狗心跳必须维持在每分钟70~140 下， 猫必须在每分钟100~160 下。而监控节律的异常最佳的方式是心电图，心电图仅能提供电传导资讯，与血液动力学、心脏收缩无直接相关性，不过若心电图显示正常心跳速率与节律并非代表动脉血压也正常，所以手术中不能只以单一的工具来监视你的病患。其优点为快速提供各种心脏停止跳动的诊断，其中可根据波型与间格是否有一致性进行监控，P 波为心房收缩，QRS 波为心室收缩，T 波为心室舒张。麻醉中最常见的心律异常为心博过慢(bradycardia)、心博过快(tachycardia)或是心室性心律不整(ventricular arrhythmias)。
以下介绍几种常见的心律不整：
心室早期收缩
(Ventricular premature contraction，VPC)：
一般而言，心脏的起始电流来源为SA Node。但是在某些原因下，心室会产生不正常冲动，其最大的特征便是奇形怪状的QRS 波，因为电流的传导是借由肌肉细胞，所以QRS 波的时间便拉长并且奇形怪状。另外一个特征是无法借由AV Node 让SA Node 启动来重新起跳，所以会发现代偿性的中止。如上图：第二个波为奇形怪状的QRS 波，此QRS 波为负的，可知其冲动来自左心室的早期收缩。所谓心室早期收缩，表示其节律点来自于心室，而非SA Node，这些冲动在心室的某一个柏金起纤维(Purkinje fiber)产生后，不透过正常的传导方式传导，结果传导的时间便会拉长。
心电图的特征：
1、 心跳速率可能为正常：节律可发现在规则的心跳中会插入一个心室早期收缩的冲动，形成一个不规则电流冲动。
2、 QRS 波为奇形怪状：并且无法发现P 波，T 波在其对面。
3、 QRS 可正可负：如果为负的QRS 波，表示其冲动来源为左心室，称之左心的VPC；反之，如果为正的话，则为右心室，称之右心的VPC。4、 可以借由QRS 波的型态来判断VPC 为单焦点或多焦点，：如果QRS 波的型态为正、负都有，则VPC 为多焦点VPC，如果只有一种型态的QRS 波，表示其为单焦点的VPC。
5、 与P 波无相关性：会发生代偿性的中止。心室以上的早期收缩会让SA Node 正常发生作用，但是心室早期收缩并不能透过AV Node 让SA Node 产生正常的作用。
发生VPC 的原因：
1、 先天性：对狗而言，心律不整最常见的便是VPC，如原发性的心脏疾病或其他的疾病影响到心脏等。少部分狗本身心脏没有结构的问题，但是也出现VPC。
2、 心脏方面疾病：例如：郁血性心衰竭(CHF)，心室会扩大，心室的柏金起纤维(Purkinje fiber)受到刺激而产生VPC；又或是心肌梗塞、心包囊炎、肿瘤转移至心肌内等，都会对心肌产生刺激导致VPC 的产生；另外，某些心肌本身的疾病，如扩大性心肌病、肥大性心肌病、车祸造成的创伤性心肌发炎等也会导致该疾病。
3、 遗传性：在德国狼犬、黄金猎犬、拳师犬、杜宾犬中容易发生心室性心律不整的心肌疾病。
4、 车祸：通常是心肌创伤所导致，故车祸发生后72 小时内应该连续使用心电图来监测。
5、 二次性的心脏影响：如动物激动、缺氧、贫血、尿毒、子宫畜脓产生的肠内毒素等都会影响心肌作用进而导致VPC。常见的子宫蓄脓，治疗的方式常为手术摘除子宫卵巢，手术前和手术中应该全程使用心电图监测。此外，胃扭转会产生肠内毒素、胰脏炎会产生心肌抑制因子，犬小病毒感(Parvovirus)，莱姆病等都会造成心肌病变进一步产生VPC。
6、 药物：digitalis, epinephrine, milrinone 等抗心律不整药物过量；麻醉药，如Halothane 常会造成心肌的敏感。此外，Atropine 使用初期心跳会转趋慢，接着便发生心房心室阻断，紧接着发生VPC，之后心跳才加速。
7、 电解质的异常：低血钾、低血镁、低血氧及酸碱异常的壮状况下也容易出现。
8、 猫高甲状腺素症。
治疗：
发生VPC 时，除注意有无其他的原因存在外。也要注意心律不
整的问题。我们通常将VPC 分为三大类：
1、 良性VPC(Benign VPC)：焦点为同一个焦点，每分钟次数小于五次。通常不需要给药，且对血液动态没有影响。
2、 复杂性VPC(Complex VPC)：每分钟20-30 次，VPC 落在前面SA Node T 波的附近，此种现象称之为R on T 现象，(R on T Phenomenon)，此时，T 波的位置表示心肌在-90mV 电位突然出现的刺激，容易产生心室性心跳过速或心室纤维颤动，此种现象相当重要，即使只发现一次，也要处理。或者有很多个焦点的VPC 也应立即给予处置。所谓的多焦点的意思在于电流冲动来自心室内的各个可能的位置，而非单一位置，此时心电图下会出现数个情形怪状的QRS 波外。每个QRS 波的波形彼此间也不相同。此时，会严重影响血液动态，动物本身会很虚弱、甚至晕倒，需要治疗。
3、 恶性的VPC(Malignant VPC)：连续出现多个VPC，动物常会晕倒，容易变成心室纤维颤动。
犬：
1. 紧急处置:Lidocaine:2%，1ml/5kg IV，稳定后，将 Lidocaine 加在点滴内。
2. 没有同时出现郁血性心脏疾病或是高血压：此时，初步治疗会选择β-blocker，如propranolol (0.2-1 mg/kg PO q8h)，atenolol (0.2-1 mg/kg PO q12h)，或是metoprolol (0.2-1mg/kg PO q8-12h)
3. 同时出现郁血性心脏疾病或是高血压：此时，初步治疗会选择第一级抗心律不整药物，例如：procainamide (8-20 mg/kg，PO q6-8h)，或mexiletine(5-8 mg/kg， PO q8h)
4. 支持疗法：注意血液中的酸碱度、离子代谢变化给予矫正的药物。
房室传导阻滞
(atrioventricular block，AVB)：
神经冲动在房室传导过程中受到阻碍，一般可以分为不完全性房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞两类。不完全性房室传导阻滞包括First degree AVB 和 Second degree AVB；Second degree AVB 听诊心律整齐与否，取决于房室传导比例。Third degree AVB 又称完全性房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，His bundle 及左右束支。
一、First degree AVB：
1. P-R interval＞0.20 秒(PR interval greater than 0.20sec)
2. 每个P wave 后均有QRS complex，规则的P-R interval。
二、Second degree AVB：
部分心房激动不能传至心室，一些P 波后没有QRS 波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3…。Second degree AVB 可分为两型：
I. Second degree AVB，Mobitz TypeⅠ(aka Mobitz 1，Wenckebach)：
1. P-R interval 逐渐延长，而R-P interval 则逐渐缩短，直到QRS complex loss，出现长R-R 间歇。
2. 规则固定的P-P interval。
3. 长R-R 间歇后的R-R interval>R-R interval。
4. 长R-R 间歇< 任何短R-R 间歇的2 倍。
II. Second degree AVB，TypeⅡ(aka Mobitz 2，Hay)：
1. 规则固定的P wave，P－R interval 固定。
2. QRS complex 会突然loss，阻滞程度可为1:1、2:1、3:1、3:2、4:3 等First grade 和second grade typeⅠ型AVB，阻滞部位多在AV node，其QRS complex 不增宽；second grade typeⅡ型。
AVB，其阻滞部位多在His bundle 以下，此时QRS complex会有增宽表现。
三、Third degree AVB：
1. 心房及心室的激动各自规律(即固定P wave 与宽大规则QRS complex)出现，P wave 与QRS complex 相互无关，无规律的 P-R interval 关系。
2. 心房速率比心室速率快(即P wave 的数目比QRS complex 数目多)
3. QRS 波群的形态主要取决于阻滞的部位；若阻滞位于His bundle 以上，则心室律可由交界区或心室起搏点来控制，这时QRS complex 是不增宽的，心率40～0beats/min；但若阻滞位于左右束支，心室律由心室内低位激动点来控制，则QRS complex 宽大，心率30~50beats/min。
发生AVB 的原因：
1、 以心肌炎最常见。
2、 迷走神经兴奋↑
3、 药物如 digoxin或 β-blockers、Ca 2blockers、Amiodarone。
4、 各种器质性心脏病(心肌缺氧、坏死ischemic heart disease in 40%)或瓣膜病变(valvulopathy)等。
5、 K 、Ca2 、Mg 2 等电解质不平衡。
6、 传导系统纤维化等(idiopathic fibrosis and sclerosis of the conduction system about 50% of patients)。
治疗：
1、 First degree AVB 和 Second degree AVB typeⅠ型，无 poor perfusion 症状者则不需特殊处理。急性感染：予以 Antibiotics；治疗非特异性炎症：予以 Epinephrine；降低 Vagus nerve 兴奋性：予以 atropine；停止导致 AVB 的药物；低钾血症： KCl 静脉滴注。
2、 Ⅱ度Ⅱ型AVB 患者，EKG 显示QRS complex 增宽畸形，临床症状明显，宜安置经皮心律调整器( Trans cutaneous Pacemaker，TCP)，不宜用Atropine。
3、 完全性房室传导阻滞，心室率在40 次/min 以上，无症状者，可不必治疗，如有Bradycardia，可吸氧，给Atropine 0.5mg/Q3~5min(Max. 3mg)、Epinephrine 2~10ug/min(可增加HR 与BP，对于心肌缺氧患者使用时要特别小心)，并安置经皮心律调整器(TCP)。
作者：王咸棋
台湾中兴大学兽医学院兽医学系副教授
台湾中兴大学兽医学院兽医教学医院麻醉暨重症加护科主任
台湾中兴大学兽医学院兽医教学医院小动物外科主任
台湾兽医外科专科医学会(TCVS) 理事暨外科会员
兽医内科医学会理事
动物医学基金会执行董事
新北市兽医临床医学会顾问
伴侣动物麻醉委员会会长
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