急性心肌梗死（AMI）的年轻患者发生血栓的可能性相对较大，临床医师通常建议给予溶栓治疗，溶栓后的大部分患者造影结果显示血管再通，且狭窄程度约为50～60%左右，无需行PCI手术，有效提高了患者获益。在今年举行的第十四届心血管病诊疗指南解读学术会议（遵义会 2019）上，来自天津市胸科医院的赵佳医师围绕典型病例，分享了天津市胸科医院的溶栓经验。
典型病例
患者男性，37岁，主诉：突发胸痛6小时。现病史：患者于入院前6小时突发胸痛，呈压榨性，伴大汗，持续不缓解，就诊于我院急诊。既往史：否认高血压、糖尿病、脑梗死病史。吸烟20余年，10支/日。无特殊家族史。心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL抬高0.2mv（Figure 1）。查体：T：36.8℃，P：79次/分，R：14次/分，BP：120/70 mmHg；神清，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软、无压痛，双下肢无水肿。
Figure 1
入院心电图检查结果
心脏彩超示：LA 34 mm，LV 55 mm，PAP 30 mmHg，EF 57%，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低。初步诊断为：急性高侧壁心肌梗死，心功能Ⅰ级。给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg+阿托伐他丁40 mg，以及铭复乐（rhTNK-tPA）行溶栓治疗。
溶栓方案与步骤：（1）普通肝素4000iu静脉注射；（2）铭复乐16 mg溶于3 ml无菌注射用水，单次弹丸式静脉注射给药，5～10s完成注射，给药后即刻静脉推注已备好的无菌注输用水2 ml，保证药物全量进入体内；（3）溶栓后15分钟内继续以低分子肝素泵入，维持APTT 1.5-2.0倍。
溶栓后30分钟，患者胸痛症状缓解，复查心电图示：ST段回落至基线水平（Figure 2），临床上考虑再通。溶栓后1小时，复查心电图示：ST段较前未发生改变（Figure 3）。24小时内行冠脉造影显示，前降支中段狭窄60%，未行PCI手术。嘱患者带药出院。
Figure 2
溶栓后30分钟复查心电图结果
Figure 3
溶栓后1小时复查心电图结果
基层医院的溶栓现状
目前我国AMI存在的主要问题包括：发病率逐年增加、诊断水平低、再灌注比例低、院前误诊。大部分地区尤其是区县医院无法做PCI或急诊PCI手术，包括部分大型三甲医院也没有完善的机制进行24小时急诊PCI，因此无论是改善流程还是提高再灌注比例，溶栓治疗都是核心策略。
溶栓的优势包括：（1）任何地点、任何时间都能尽早开展溶栓；（2）无时间延迟；（3）易操作，大部分医院都可开展；（4）价格低廉；（5）早期3小时内的溶栓效果与PCI再灌注效果相似；（6）心肌血栓栓塞及再灌注损伤发生较少。即刻溶栓再灌注成功率较高，特别是越早（＜3小时）溶栓，效果越好。因此，基层医院完全可以开展溶栓治疗，在第一时间、第一地点、第一速度，达到第一效果。
天津胸痛中心建设概况
天津的胸痛中心建设一直走在全国前列，通过胸痛中心的建设与完善，2014年AMI死亡率开始出现了拐点，2016～2018年天津市的AMI例数均在万例以上，AMI再灌注率从2016年的59%上升至2018年的73%，平均D-to-B时间从2014年的131.4分钟降低至2018年的75分钟，平均D-to-N时间从2014年的125.6分钟降低至2018年的38分钟。2018年，天津地区三全模式全面落地并启动CPR-D建设，胸痛中心建设也进入了3.0版。2019年，天津市胸科医院李春洁主任再次提出了天津市基层胸痛中心建设救治无死角的理念，胸痛中心建设的4.0版——终极版也正在积极建设当中。
展 望
未来基层医院需要逐步推动溶栓治疗，基层医院溶栓治疗的普及以及基层医师对溶栓的熟练掌握，是AMI死亡率拐点提前出现的重要前提。
联系客服
