腹膜后间隙详细图解

APR, Anterior Pararenal Space，肾旁前间隙; 

PPR,Posterior Pararenal Space，肾旁后间隙; 

ARf, Anterior Renal Fascia，肾前筋膜; 

PRf,Posterior Renal Fascia，肾后筋膜.

解剖（anatomy）

APR空间包含升结肠、降结肠和十二指肠的一部分和胰腺。

肾周间隙包括肾脏、肾上腺、输尿管、血管和淋巴管。

PPR空间只包含脂肪。

中“血管”腹膜后腔室（红色）包含腹主动脉及其分支，下腔静脉和传入脉管系统，淋巴链和腹部交感干。

后“髂腰肌”腹膜后腔室（橙色）：对称的腰大肌，连接髂骨肌，有时是腰小肌，腰大肌从T12延伸到小转子，并被腹横筋膜覆盖，该区域称为髂筋膜。髂腰肌间室通常被认为是腹膜后的。

胚胎学（embryology）

间叶细胞是胚胎的后部，并发育成体壁的成分。它被腹横筋膜所覆盖，腹横筋膜是由连续的结缔组织构成的薄层，将其成分从腹腔中分离出来。Fig. 2a总结了腹膜后间隙的胚胎逻辑结构。中间中胚层形成泌尿生殖系统的原始细胞在Fig. 2b和Fig. 2c中可见。后肾发育为分泌性泌尿器，从这里开始，最初的尾肾原始细胞将在尾部和尾侧方向上上升，平行于排泄的泌尿器官和性腺的下降。

Fig. 3总结了肾原始细胞提升后腹膜后的组织结构。

这是后腹膜形成的关键时刻，将含脂肪的空间描绘成由筋膜分隔的不同空间。筋膜是大约2mm厚的结缔组织层，将构成腹膜后各室之间的分隔。

肾周间隙（Perirenal space）

筋膜（fasciae）

肾周间隙呈倒锥形，其尖端指向骨盆，底座位于横膈膜上。Fig. 4总结了肾周间隙的边界。PRf实际上由两薄层组成，一个浅层，一个深层，这解释了为什么它在成像中更容易看到。PRf的浅层由锥侧筋膜构成，在前部延伸并附着于腹膜。Fig. 5总结了PRf的解剖结构。Fig. 6显示了继发于急性胰腺炎的肾筋膜的侵犯。

肾周间隙上缘（Superior border of the perirenal space）

右肾周间隙具有不寻常的特征。这里，肾周间隙与右肾的后表面直接接触，并且没有腹膜覆盖物：这是肝脏的裸区。这一特征通过肝脏后部腹膜皱褶的形成来解释，形成镰状韧带、冠状韧带、右三角韧带和左三角韧带，并直接将肝脏暴露于腹膜后间隙。Fig. 7总结了肝脏裸区的解剖结构。在左边，ARf与横膈膜融合，在肾上腺上方留下free space，肾上腺实际上是肾周间隙的一部分（Fig. 8显示肝裸区可在CT扫描中看见）。

肾周筋膜中线延展（Midline extension of the perirenal fasciae）

PRf与腰方肌筋膜在肾周间隙的后部融合，如Fig. 10所示。ARf粘附在L3-L5大血管周围的结缔组织。这里，两个肾周间隙之间有一个称为“Kneeland channel”的理论管道，它被认为允许在主动脉和腔静脉前面的结缔组织小梁内自由扩散(Fig. 11)。

肾周筋膜下延展（Inferior extension of the perirenal fasciae）

PRf和ARf在输尿管周围的融合给肾筋膜锥下部分镶边。在所争论的理论中，长期以来，对这个空间的下部缺乏确定性，一些人描述到这个区域的自由联系，这将允许APR和PPR空间之间的连接，就好像锥体被打开进入另一个腹膜后空间一样；其他的文章将肾周间隙的下部描述为真正的解剖学边界，同时有时允许向骨盆延伸，而没有给出关于该连接如何操作的任何进一步细节。我们利用许多尸体研究的结果，以及肾脏和泌尿系统的胚胎学，其中后肾（肾原始细胞）附着在形成输尿管的输尿管芽上，并且两者都向上升到腰椎窝，腰椎窝被筋膜包围，以解释肾周间隙下部分的解剖关系。尸体研究的作者将示踪染料注射到腹膜后不同空间以观察它们在筋膜层之间如何扩散，并解释它们与骨盆之间的联系。如Fig. 12所示，一切都通过输尿管周围下传。MRI上，前筋膜和后筋膜环绕输尿管时清晰可见，然后与周围结缔组织融合，结缔组织描绘肾周筋膜锥体的下部。在后面，脂肪PPR间隙横向通过输尿管，输尿管更靠近中线，并且以这种方式，在腹膜和腹横（或髂）筋膜之间不融合。

肾周间隙桥隔（Bridging septa of the perirenal space）

有一个支持肾的隔网。已经描述了三种类型，这取决于它们所附的位置，如Fig. 13所示。

肾旁前间隙: APR（Anterior pararenal space: APR）

内容Contents

APR间隙的前侧与后壁层腹膜相连，后侧与ARf相连，外侧与侧锥筋膜相连。这意味着它包含升结肠、降结肠、十二指肠和胰腺的部分（(Fig. 14)）。

腹膜放射解剖学研究进展（Review of peritoneal radioanatomy）

三个基本事件改变腹膜的初始胚胎学排列：胃原始细胞移位90°，原始消化管绕肠系膜上动脉向内脏旋转，形成网膜囊和大网膜；脾脏和胰腺发育。原始消化管在腹腔外发育。当肠袢重新整合到腹腔时，结肠被推回，在大多数情况下，其腹膜通过导致Toldt筋膜形成的机械变化过程与下层结缔组织的后部融合，这导致升结肠和降结肠在其最终位置沉降，并固定在腹腔内。当肠旋转异常时，升结肠或降结肠的位置会发生变化，如果Toldt筋膜缺失，升结肠或降结肠可以在腹内移动。放射解剖学认为，当器官的整个轮廓被腹膜覆盖时，器官是腹膜内的，这意味着升结肠和降结肠被认为是“腹膜后”的，因为它们的腹膜与下层结缔组织的后部融合。让它们与APR空间联系。我们看到了这种关系的例子，特别是在盲肠后阑尾炎或破裂的后结肠憩室炎中，引起腹膜后气肿，而与腹膜腔没有联系。脾和胰腺的发育，由于脾的生长和向左季肋部移位，解释了胰头是如何在腹膜后位置被发现的，这在Fig. 15中进行了总结。网膜囊和大网膜的形成也涉及不同筋膜层和腹膜层之间融合的这种相同现象，如Fig. 16所示。

APR空间的边界（Borders of the APR space）

APR空间的上下边界概括在Fig. 17中。Fig. 9。

肾旁后间隙（Posterior pararenal space）

在Fig. 18中总结了PPR空间的边界。PPR空间上部由横膈膜、前侧由PRf和后面由腹横筋膜包围。腰方肌和腹外侧肌之间的腰三角处有一较弱的区域，其中只有一单层腹横筋膜，这意味着该区域对扩张性病变具有较小的抵抗力。

筋膜间传播理论（Theory of interfascial spread）

当肾原始细胞和周围的筋膜上升时，腹膜后腔形成，描绘腹膜后腔进入不同的空间。各种筋膜或腹膜的融合在各个隔室之间产生潜在的空间，这些隔室彼此滑动。如果大量液体快速积聚，腹膜后间隙的储存能力可能被压垮，导致液体在这些滑动潜在空间内寻找减压平面。

这已经在许多尸体研究中观察到，通过直接观察染色液沿着这些潜在空间在腹膜后腔室之间的扩散。

筋膜前或肠系膜后平面（Anterior interfascial or retromesenteric plane）

由于肠旋转和脾的形成， 十二指肠系膜被压在腹膜腔的后壁。它的薄层最终与壁层腹膜和脂肪后部结构融合，从而形成一个潜在的空间，成为液体收集的场所。例如，在他们的研究中，Gore等人发现在胰腺注射的液体扩散到位于APR空间后面和ARf前面的空间。他们描述了筋膜间肠系膜后平面的各种联系，如Fig. 19所示。液体最终扩散到fascial trifurcation：在肾周间隙周围的ARf层、浅表PRf和侧锥筋膜之间，形成锥侧筋膜平面和后面筋膜间减压平面。

筋膜间联合平面（Combined interfascial plane）

这是一个潜在的空间，在输尿管周围ARf层和PRf层之间，来自肾周间隙的积液可以扩散到骨盆。

筋膜后平面（Posterior interfascial plane）
这个空间与PRf的形成有关，它由两个融合的结缔组织层组成，Fig. 20a对此进行了总结。

锥侧筋膜平面【Lateroconal interfascial plane(Fig. 20b)】

这被描述为一个潜在的空间，它能够在侧锥筋膜结缔组织(由多层结缔组织组成)的层内扩展。

联系路径（Communication routes）

APR space

Fig. 21总结了APR空间与肠系膜和骨盆的各种中线联系路径。Fig. 22示出了胰腺假性囊肿与降结肠的联系。输尿管朝向骨盆，在壁层腹膜下通过，在髂血管前侧交叉，然后再次在膀胱侧窝与膀胱相遇。在左侧，输尿管在髂血管前面的乙状结肠系膜的原根下行进 (Fig. 23)。在盆腔内，输尿管及其周围的肾筋膜在乙状结肠系膜、直肠肠系膜和神经血管束周围的筋膜之间穿过，如Fig. 24a所示，允许通向骶前间隙的筋膜间通道。最后，如Fig. 24b所描述的那样，前面蔓延可能沿脐前筋膜。所有这些筋膜在MRI上都很容易看见。Fig. 25显示了54岁患者在创伤性膀胱冲洗期间从膀胱侧窝向腹膜后腔扩散的情况。

肾周间隙（Perirenal space）
在两个肾周间隙之间有一个中线通道，其形式为Kneeland channel。

Mindell在他的研究中描述了一个病例，其中造影剂被巨大腹主动脉瘤阻碍，不能通过该通道在肾周间隙之间扩散，而是在髂血管分叉前移位。也有可能向上扩散：通过膈脚的较小孔和多个淋巴管，朝向肝裸区，还有纵隔和胸膜下间隙。肾周间隙沿着联合筋膜间平面与骨盆相通。

肾旁后间隙【Posterior pararenal (PPR) space】

该空间通过沿着侧锥筋膜行进与腹膜前脂肪相通，侧锥筋膜与壁层腹膜融合时，在侧锥筋膜内侧与腹横筋膜横向之间留有联系空间。从这里，两个PPR空间可以相互联系。另一种联系途径是朝向骨盆，以与APR空间相同的方式跟随输尿管。

MRI清晰地显示了从脂肪PPR空间沿着输尿管长度在髂血管周围间隙筋膜和乙状结肠系膜之间的通路，然后允许扩散到膀胱周围空间，向乙状结肠系膜在血管周围空间后面和沿血管周围空间传播。