股骨转子间骨折经典髓外固定是 DHS,DHS通过滑动加压原理使骨折面达到最大程度砥住,促进骨折愈合,减少内固定物承受的负荷。在髋部负重时,滑动螺钉会随头颈部骨块向外侧滑动,滑动位移直至外侧壁阻挡住为止(图)。
图 DHS滑动原理-骨块加压
如外侧壁破裂,股骨近端头颈骨折块则得不到有效阻挡,导致远端股骨干相对向内侧移位、近端骨折块向外侧移位,骨折畸形愈合或不愈合(图),患者术后恢复时间延长。
图 外侧壁破裂不能形成有效阻挡
DHS 为偏心性固定,于骨折部位产生剪切力,导致骨折不愈合或延迟愈合,剪切分力亦可导致头颈螺钉切出,有时需要进行二次手术。因此,Haidukewych明确指出(图),当存在外侧壁破裂时不应选用 DHS固定(图)。
图 George John Haidukewych
正常应力分布为合力通过颈中心的偏下方,内侧有较高的压应力,外侧有较高的张应力(图)。
钉板结构的 DHS 手术固定位于股骨张力侧(图),承受的折弯力大,用于不稳定型股骨转子间骨折时,其抗压应力主要由内固定物承担,外侧壁破裂后,易造成骨折处畸形或内固定失败。
图 DHS偏心固定
髓内固定相比 DHS 力臂较短,且主钉本身力学上可弥补外侧壁部分功能,因此,不稳定型股骨转子间骨折多选择髓内固定。
图 不稳定骨折髓内固定优势
Boopalan 等报道使用股骨近端防旋髓内钉固定治疗的 231 例 AO/OTA 31-A1 型和 31-A2 型股骨转子间骨折患者,其中有 48例术中发生外侧壁破裂,发生率 21%,与 Palm 等研究显示使用 DHS 内固定时相当(21%),但二次手术率(5%)显著低于 DHS 内固定(22%)。这是因为髓内钉较 DHS 更有生物力学上的优势,髓内钉固定能够代替外侧壁起到外侧支撑和抗张力作用,从而防止股骨近端骨折块滑动及远端股骨干向内侧移位,降低了二次手术概率。
图 Boopalan Ramasamy
图 股骨近端主要肌肉起止
图 微动影响骨折愈合(夸张)
图 断钉磨损部位(内下与外上)
图 外侧壁“锚定”作用
图 “锚定”缺失,微动加大
图 内后侧愈合-有效支撑
但由于股骨近端外侧解剖结构改变,患者有可能出现臀肌步态(图)。因此,对于不稳定型股骨转子间骨折,小转子后内侧骨折块移位较大时,需格外关注外侧壁。
严格意义上外侧壁骨折是针对 AO/OTA 分型中 A2.2 型和 A2.3 型股骨转子间骨折,在术中或术后出现,属于医源性损伤;而术前如存在外侧壁骨折,特别是外侧壁横断骨折,应归为 A3 型转子下骨折。
X 线片上有时不易发现此部位术前是否存在骨折,尤其是冠状面骨折,需辅助 CT 及三维重建检查。评估的目的是便于选择合适的内植物,并提醒术者注意操作避免出现外侧壁骨折,另外对骨折预后判断也有一定意义。
2013 年 Hsu 等(图)通过对2 0 8 例使用 D H S 治疗的股骨转子间骨折患者(AO/OTA 31-A1 型 97 例,31-A2 型 111 例)进行回顾性分析,发现 A1 型骨折有 3 例术后出现外侧壁破裂,A2 型骨折有 39 例出现外侧壁破裂。
使用 DHS 治疗股骨转子间骨折时发生医源性外侧壁破裂风险较高,其原因主要是宽大的扩孔器对外侧皮质造成破坏所致。Gérard 等通过尸体研究发现,DHS 头颈螺钉扩孔时,长宽形开口较圆形开口更易出现外侧壁骨折(图)。因此在使用 DHS 治疗股骨转子间骨折时应尽量细心操作,特别是外侧壁薄弱型的股骨转子间骨折,要尽量精准确定头颈钉导针位置,并减少进针次数和避免横向摆动。因此,在治疗不稳定的 AO/OTA 31-A2.2、A2.3 及 A3 型股骨转子间骨折时,应多使用髓内钉导向器角度固定,一定程度上可避免 DHS导针与套筒不平行的问题,另外髓内钉近端有限制头颈骨块外移的作用。
近年研究发现,使用髓内钉固定股骨转子间骨折,采用股骨距-尖顶距预测头钉切出的风险比正常的尖顶距更为准确,因此可以将植入头钉钻孔的位置尽可能偏向远端,增加钻孔与骨折线的距离,从而减少外侧壁骨折的风险。Hardy 等认为髓内钉具有一定外侧壁作用,相较于髓外固定可明显减少拉力螺钉的后退和头颈骨块的外移。
Kim 等对 44 例采用髓内钉固定的 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折患者进行观察,发现骨折的外侧壁不需要任何处理,在髓内钉植入后可自行复位并愈合,作者认为是由于股骨短缩畸形恢复后,股外侧肌张力恢复,张力作用下如同“关门”一样将外侧壁推挤复位。虽然髓内钉可以替代部分外侧壁的功能,但Abram(图)研究认为外侧壁破裂后股骨近端难以构成“三点”稳定性,将影响髓内钉的抗内翻稳定性(图),从而影响骨折愈合。
图 Simon Abram
2018 版 AO/OTA 分型将外侧壁的厚度作为股骨转子间骨折 A1 型和 A2 型的分型依据,其中外侧壁厚度的测量是基于 Hsu 等提出的方法(图):在前后位 X 线片上,以大转子无名结节下方 3 cm 处作为参考点,通过此点和股骨干轴线(骨皮质中线)成 135° 角向股骨转子间骨折线作 1 条直线,此时测量到的骨折线和股骨外侧皮质之间的距离即为外侧壁厚度。
图 外侧壁厚度测量
这种方法虽然简便易测,但仍存在一些问题未阐明:
① 如何摄前后位 X 线片?
作者并未描述拍摄前后位 X 线片时股骨的位置,测量结果会因股骨旋转角度不同而存在较大差异。可选择Khurana 等(图)描述的牵引-内旋拍摄法作为标准化摄片方法(图),即在牵引 10~15 kg 后内旋大腿至髌骨朝上时摄片。Tornetta 等认为该方法对评估股骨转子间骨折外侧壁有帮助,可以比较精确测量转子下3 cm 的 20.5 mm 界值。
图 Bharti Khurana
② 无名结节如何定位?
Kielbasinski Podlaszewska 等曾详细描述股骨无名结节与直接前入路髋关节置换的关系,但该无名结节位于大转子前方,与 Hsu 等的描述不符,此时应采用Siebenrock 等描述的股骨近端截骨术相关的无名结节(图),Apivatthakakul认为其与股外侧肌嵴为同一部位(图)。
图 Klaus-Arno Siebenrock
图 “无名结节”比较
③ 外侧壁厚度与外侧壁完整性的关系?
Hsu 等仅通过前后位 X 线片测量外侧壁厚度来评价外侧壁的强度,具有一定局限性,因为外侧壁区域经常存在冠状位骨折线,而冠状位骨折线的位置和外侧壁的强度密切相关。但通过 X 线片测量的外侧壁厚度可能包含股骨前后皮质,精确的厚度应通过 CT 测量。
图 CT扫描有利于测量外侧壁
Cho 等(图)对 156例股骨转子间骨折患者采用 CT 三维重建进行形态学研究,发现 88.4% 患者存在冠状位骨折线(图)。
图 Jae-Woo Cho
对于2018 版 AO/OTA 31-A1 型骨折,可能在前后位 X线片测量外侧壁厚度>20.5 mm,但从侧位 CT 三维重建观察冠状位骨折线已经累及大部分外侧壁,对判断外侧壁的强度会产生假象。因此术前对于外侧壁完整性和强度的判断,不仅只是观察是否存在外侧壁原发骨折,更需通过 X 线片和 CT 三维重建测量外侧壁厚度,进一步判断外侧壁的薄弱状态,这对于指导手术具有更重要的意义。
对于外侧壁骨折风险高的不稳定型股骨转子间骨折的治疗,首选髓内固定,后内侧愈合前应避免过早或完全负重活动。外侧壁出现骨折时需密切随访和个性化治疗。外侧壁循环丰富,周围重要神经、血管结构少,相比后内侧结构均更容易固定与重建。
1.术后发现外侧壁破裂
个人认为 AO/OTA A2.2 型与 A2.3 型股骨转子间骨折,术后发现外侧壁破裂需严密关注小转子后内侧骨块(图),随访过程中判定后内侧愈合情况有时不能仅凭 X 线片,需要 CT检查确定愈合进程。此部分移位不大,有愈合可能则不必复位固定外侧壁;此部分移位较大或随访过程中持续移位(图),有不愈合可能时,应及时复位、固定或重建外侧壁。
图 关注后内侧骨块
图 随访中CT扫描
图 上述病例髓钉断裂
2.术前发现外侧壁破裂
一期重建外侧壁存在争议,外侧壁破裂粗隆间骨折尽量选择加长髓内固定物,按A3型骨折处理,入钉点和扩髓尽量减少外侧壁进一步破损和移位,髓钉开口前也可利用克氏针暂时固定外侧壁,缓慢细心扩髓以减少外侧壁移位。外侧壁骨块较大、移位明显或较长纵行骨折,可考虑先行锁定钢板固定外侧壁再开口扩髓,固定务必合理并稳妥有效且无碍髓钉操作(图解)。
图解1 右A2.3骨折
图解2 CT三维重建所见
图解3 术前钢板预弯
图解4 术后正位
图解5 术后侧位
总结与展望
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