复位是胫骨平台骨折手术中最重要的环节。术中正确评估胫骨平台骨折关节面、力线、稳定性是术者必须熟练掌握的基本功。评估方法可以分为四大类：直视下，透视下（含术中 X 线透视平片和 CT）、体检以及镜下。
在打开关节囊且暴露充分的前提下，关节面复位后是否平整可在直视下直接判断，也可用骨膜剥离器沿关节间隙探查关节面是否平整。常规的外侧入路通常用于判断偏前的关节面骨折，但若关节面损伤偏后方，尤其是涉及后外侧关节面时，往往需要借助更进一步的切口显露和透视方可确认（图 1），直视下观察关节面通常都会结合术中透视来共同判断关节面的复位情况。
图 1 延展入路显露外侧以及后外侧的关节面
正、侧位判断关节面是否存在台阶或者过度倾斜是最常用于判断关节面复位情况的客观指标。需要注意必须在“切线位”下（即 X 线透视方向与关节线平行）透视才能正确评估关节面的复位质量。一般切线位的基本要求是先透侧位片，正常解剖下，内外侧股骨髁完全重叠即达到要求。在此位置上旋转 C 臂机 90°，并将 C 臂机向头侧倾斜 10°左右（与后倾角一致），即能获得满意的正位片。
正位片出现关节面的双重影提示前侧或者后侧关节面复位不良。当内、外侧胫骨平台中的其中一侧髁完好时，C 臂机可以平行于该侧的关节面投照，其射线角度与胫骨的后倾角相等，此时另一侧髁出现双重影（图 2），提示复位不良，这是手术当中的常用技巧。
标准侧位透视片上，较为明显突出的是内侧平台，熟悉其形态后很容易区分侧位片上重叠的内外侧平台，当感到难以区分时，可以适当将透视机器向头侧或尾侧的倾斜，将两侧关节面错开少许，方便区分和判断。
图 2 正位片中双重影提示胫骨平台复位不良
关节镜对于后外侧胫骨平台骨折关节面的复位方面，近年来有了新的认识，Krause 的研究显示[1]，17 名透视下认为复位满意的患者，通过关节镜检查后发现其中的 10 名均遗留＞2mm 的关节面塌陷（图 3）。可见关节镜可以更精准地判断关节面的情况，更进一步的发展需要考虑到条件的一些特殊性，例如创伤时半月板经常被卡压等会影响镜下操作的情况，未来切开技术和镜下技术的结合——骨折镜技术（Fracturoscopy）——是未来胫骨平台骨折治疗中极具潜力的发展方向。
图 3 镜下视野可以清晰地评估骨折线两侧关节面的对合关系
术中三维 CT 是术中即刻判断关节面情况的客观指标与方法（图 4）。术中 CT 机器工作时会绕床旋转 190°，留出 10°的角度冗余来确保全透视角度的覆盖。早期的旧机型（例如 Orbic）图像质量要比术前 CT 差很多（图 5），但足以评估复杂类型胫骨平台骨折中每个矢状面和冠状面的关节面复位情况[2]，若存在螺钉进入关节，可及时发现并通过自由调整各视窗的切面角度（Reslicing）追踪螺钉方向。
图 4 不管是哪种机型，原理是类似的。图中为旧款 Orbic（左）和新型的 Zeego 机型（右），后者利用机械臂自动完成旋转，成像质量和工作站功能都较前提高。
图 5 图像虽然低于术前 CT，但是术中可以即刻对各个切面进行判断，图中冠状面重建可见内植物都位于关节面的下方
早期术中三维 CT 机器放射剂量大的缺点已经随着技术进步而克服。尽管新机型可以将放射作业时间从 2 分钟左右缩减到在 6 秒内完成，但不论是旧机型还是新机型，术中扫描前的铺巾、定位等准备时间仍然较久，阅片时间一般也比 X 线长很多。笔者团队的操作习惯是在手术主要复位固定完成，止血带松开后进行加压包扎等待之时对复杂类型的胫骨平台骨折扫描一次三维 CT 以缩短手术时间。
平台的总体高度得到恢复是恢复膝关节韧带软组织张力和稳定性的重要前提，复位后判断平台高度的方法很多，常用的有：
图 6 腓骨头与胫骨平台的高度差可作为参考
图 7 复位粉碎程度不高的内侧嵴后，透视片中内侧平台的高度也就为后续的复位提供了参考
后外侧胫骨平台骨折高度的判断除外应用前述的标准正、侧位片，在评估困难时，还推荐借助斜位片透视来观测后外侧的胫骨平台。
传统的斜位透视角度为 45°，我们通过研究测算和临床实践[4]（图 8），我们发现 45°透视角度下，后外侧和后内侧平台的呈像宽度在 45°位附近的变化程度比较大（宽度变化的斜率大），超出 45°后平台宽度减少显著，影响评估。综合后外侧的成像宽度以及前平台对后平台影像的干扰程度后，我们发现二者在 35°可以作为一个最佳的临床透视角度。如果能在此角度下清晰显示上胫腓联合，则为后外侧平台最佳观察角度。
图 8 一名后外侧胫骨平台骨折患者，正位片（a）和 35°斜位片（b）对比，第二张摄片后外侧的高度丢失被放大。复位后 35°斜位（c）和内固定后 35°斜位（d）：可见后外侧平台抬起，内固定后钢板则形成遮挡，斜位片透视主要应用于复位阶段，安置钢板的情形下帮助不大
该角度也适用于后内侧胫骨平台的评估。
“胫骨平台增宽”是近年来病例讨论的热门问题，正位透视时，平台过度增宽往往提示中央可能存在卡压，针对该问题，我们之前进行了详细的探讨，不再赘述：
平台增宽相关的探讨 王驭恺，公众号：KTSG膝关节研究小组「西窗月报」第六期：胫骨平台宽度的相关研究
图 9 平台宽度的参考指标大体符合上述结论，但也不可忽视个体的差异性，例如该患者的股骨内上髁比胫骨平台要窄
胫骨的生理性后倾在 0-10°范围内（图 10），后倾的术中评估一般借助于侧位片透视，可以是平台前后整体的后倾消失，也可以是前缘的塌陷。但要注意，侧位透视片上比较清晰显示的一般是内侧胫骨平台后倾角。外侧平台后倾角有时不太容易清晰辨认。
图 10 侧位片可以评估胫骨平台的后倾角度
透视下力线杆被认为是一种客观方法（图 11~12），可以通过透视直观地判断下肢力线。
图 11 力线杆在术中的应用
图 12 确保力线杆通过髋关节和踝关节中心时，观察其通过膝关节的位置，判断当前下肢总体力线
力线杆法理论上可行，但需在术中反复透视，较为费时，图 12 的三张透视图非常漂亮，但图 13 这三张透视片却也是出自同一场景，可见下肢肢体、力线杆、C 臂机透视头三者连线的相互位置其实并没有想象中的精确，这是因为在应用力线杆时，它距离腿部皮肤仍有一定距离，要准确应用，最终还是离不开手术医生的经验。笔者团队仍然以传统的电刀线法作为评估力线的主要手段（图 14）。
图 13 同一位置的另外三张透视图，保持力线杆与肢体固定，仅调整 C 臂机的位置，原本穿过踝关节中心的力线杆却在后一张影像摄片上发生了偏移
图 14 电刀线法评估下肢力线，双腿自然分开，与肩同宽；电刀线从髂前上棘拉至第二足趾间，注意保持踝关节及足趾背伸，正常力线电刀线通过髌骨中点。术前术后对比时患者的身体和足部需在同一位置
下肢力线的判断在仰卧位时相对容易，在侧卧位、俯卧位或漂浮位时比较困难，这时充分利用透视片的指标判断就显得尤为重要。下肢冠状位的总体力线既与胫骨干骺端的畸形关系紧密，还会受关节内稳定性的影响。当膝关节不稳时，力线位置并不固定。关于膝关节稳定性的评估见后文。
下肢冠状位力线的测量有一套完整的方法，可以很好地评估总体的畸形以及膝关节内外翻畸形在其中的比例。具体到胫骨平台骨折的复位上，力线的判断指标主要是胫骨近端内侧角（MPTA），国人的平均值为 85°左右。需注意创伤的复位目标为解剖复位，要以对侧膝关节的 MPTA 作为参考。当患者术前已存在一定程度的膝关节畸形时，如果医生想在骨折复位的同时进行畸形矫正，须在术前与患者充分说明。
尽管力线能够单独测量（图 15），但术中膝关节出现内、外翻力线不良时，需同时考虑柱和关节面两个方面，二者复位不良都会引起力线的异常，术中常常需要结合各指标来确保复位达标。
图 15 选取较多的胫骨干部分可以更准确地判断胫骨近端的内外翻成角
麻醉后，以消毒前健侧的体检稳定性评估作为对照来评估患侧，是最实用的稳定性评估方法（相关技术要点见章节：术前评估——评估骨折与软组织的损伤）。此外，近年来兴起的 Telos 和 KT-1000 等仪器也有助于量化评估膝关节的稳定性（图 16），可以作为体检的补充，在陈旧骨折评估时使用，不建议在创伤条件下应用，以免增加医源性损伤。
图 16 Telos 一类的机器可以定量地施加侧向应力来客观量化评估膝关节稳定性，作为体检的补充
骨折复位前，膝关节出现的不稳定常常包含了骨折和软组织双重因素，在骨折妥善固定后的不稳定阳性发现，则提示韧带来源的异常。虽然术前可借助 MRI 等检查初步预估胫骨平台骨折合并的软组织损伤情况，但软组织处理的最后决策应在良好内固定后，结合术中的体检结果来做出。
一般术中内固定完成后应做如下体检：
根据术中的体检结果，结合术前影像学资料可决定应予以何种处理：支具固定，或一期软组织修补，又或是加强修补或留置二期处理。具体处理方案见后续有关章节。
1. Krause M, Preiss A, Meenen NM, Madert J, Frosch KH. “Fracturoscopy” is Superior to Fluoroscopy in the Articular Reconstruction of Complex Tibial Plateau Fractures-An Arthroscopy Assisted Fracture Reduction Technique. Journal of Orthopaedic Trauma 2016;30:437–44. https://doi.org/10.1097/bot.0000000000000569.
2. Wicky S, Blaser PF, Blanc CH, Leyvraz PF, Schnyder P, Meuli RA. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial plateau fractures. European Radiology 2000;10:1227–32. https://doi.org/10.1007/s003300000326.
3. Rojanasthien S, Okamoto R, Ozawa N, Koshino T. Tibial plateau-fibular head distance of normal Japanese knees measured in lateral view of roentgenogram. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1989;63:1353–7.
4. 占宇;邱伟建;王驭恺;罗从风. 胫骨平台后外侧骨折理想透视角度研究. 国际骨科学杂志 2016;37:321–5.
5. Thamyongkit S, Fayad LM, Jones LC, Hasenboehler EA, Sirisreetreerux N, Shafiq B. The distal femur is a reliable guide for tibial plateau fracture reduction: a study of measurements on 3D CT scans in 84 healthy knees. J Orthop Surg Res 2018;13. https://doi.org/10.1186/s13018-018-0933-8.
精选17个病例，通过视频、图文生动地展示其诊治过程，最后均附有罗从风教授个人对该病例的点评，反思整个诊疗过程中的决策得失。
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