累及后柱及后壁的髋臼骨折的手术注意事项

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蔡鸿敏 | Miles Stone  

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

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累及后柱及后壁的髋臼骨折的手术注意事项

I tried my utmost, I failed, but I never give up！

Miles Stone, go, go, go!

累及后柱及后壁的髋臼骨折包括：①横形+后壁、②T型+后壁、③后柱+后壁及④双柱+后壁。

除了④之外，前三种都有可能因为股骨头后脱位而导致：①髋臼边缘关节软骨下骨的压缩骨折、②髋臼骨折端粉碎骨折块（屑）、③股骨头圆韧带撕脱骨折、④股骨头骨折及⑤坐骨神经损伤。

穿梨状肌的坐骨神经，时刻保持屈膝，降低其张力。

髋关节后脱位需要我们在接诊后尽早予以复位。复位后的关节腔内可能隐藏碎骨屑。除了股骨头圆韧带远端的撕脱骨折可能不需要被清理外（因其在髋臼窝内而非髋臼月状关节面和股骨头关节面之间），其余均应被清理。

这些情况都需要在时间窗内进行手术。

Kocher-Langenbeck入路是必须的。

俯卧位最好！为什么？除了书本上讲明的原因——特别是经臼顶型的骨折线，臼顶没有足够大的关节面来安置和稳定股骨头以使其作为可靠模板的情形，可以消除股骨重力对骨折远端的复位阻碍——之外，俯卧位最利于我们施展经坐骨大切迹对柱的骨折端的触诊，我们可以轻松地触诊到髂耻隆起的水平，还利于我们放置复位钳来复位移位的柱的远端。想想为什么！

经坐骨大切迹对柱的骨折端的触诊？可别想得太轻易！估计，大多数人不敢做，做了也可能都不对。为什么？除了有相当大的风险之外，我们隔着厚一两公分的闭孔内肌能触到骨折端么？我们只有经坐骨大切迹把闭孔内肌自四边体剥离才有门儿！甚至，在极端情况下，如后柱骨折端太低，在坐骨棘水平或其下，我们甚至需要截掉坐骨棘或者切断骶棘韧带（截骨更好。为什么？）

压缩的关节面及软骨下骨需要被抬起并复位，应以处于解剖位置的股骨头作为模板来操作。复位后的骨缺损区需要进行骨移植。转子间嵴处是最便利的供区，能满足绝大多数需求。

移植骨能够给抬起的关节面提供一定程度的支撑，但为了增加强度，很可能需要应用支撑螺钉。

柱的复位一定优先于壁和压缩关节面的复位。除了经坐骨结节插入Schanz钉作为翘杆之外，最有效的方式是经坐骨大切迹放置Matta复位钳，有时是需要在后柱骨面安置复位螺钉和Jungbluth钳。结合触诊确认复位情况是不能被忽视的，尽管透视也很重要！

复位后的后柱怎么被固定，特别是在有Jungbluth钳占位而影像放置后柱钢板的情况下？

想想！

看到移位的后壁，像一扇敞开的窗户，您有想法了吗？

 

对了就是直视下的逆行后柱螺钉固定。不依赖透视，不会进关节腔，绝对的安全，而且顺直的隧道固定好于蜿蜒的界面固定（谁能保证将重建板塑性的极为解剖而消除钢板对骨折端造成的移位张力？）。

柱复位和稳定了，后续的压缩的关节面的复位、骨移植和后壁的复位固定就相对程序化了。但需要注意的是，后壁的钢板一定要弧形向外地靠近后壁边缘固定才最有效。有了柱螺钉，柱钢板就不一定需要了。

好了。就这些了。

您还有什么要补充的吗？

哦，对了，忘记说最后一句了：有些事，我们尽力了，尽管有可能做不好，但不尽力，一定不可能做好。