患者女，72 岁，2020 年 12 月爬楼梯时不慎摔倒，伤及左上臂，骨科查 X 线示左肱骨中下段骨折。给予左上肢支具固定，药物止痛等对症处理，1 周后出院。
但是，出院后患者感左上肢疼痛、肿胀不适，较前加重，并逐渐出现上腹部胀满、嗳气，全身乏力、活动后胸闷憋气，夜间盗汗等症状。
2021 年 1 月门诊查腹部核磁示：
1.胰头区（3.6*3.2 cm）、右侧腰大肌旁、右肺、部分肋骨、椎体及附件、左侧盆部多发异常强化灶，恶性肿瘤可能性大；
2.左侧腋下多发增大淋巴结，性质待定；
3.左上臂异常信号。
之后就诊于血液科门诊行骨髓穿刺细胞学检查示增生活跃，片中可见骨髓瘤细胞约占 11%，并完善其他相关检查。
最终诊断为多发性骨髓瘤（MM）。
前期给予硼替佐米为主的方案治疗，效果不明显，改用 CD38 单抗治疗，现已完成 15 剂达雷妥尤单抗治疗。
2021 年 1 月，治疗前：
2021 年 5 月，治疗中：
2021 年 8 月，CD38 单抗治疗后：
为何 MM 容易误诊、漏诊？
多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是血液科常见疾病，其主要特征是恶性增生的浆细胞侵犯骨髓引起溶骨性病变、贫血和免疫球蛋白异常【1】。
多发性骨髓瘤的临床表现常有骨骼损害，骨痛为主要症状，常有病理性骨折可能。
常见的相关影像学检查中，有骨病变 X 线表现【2】：
①溶骨性损害
②病理性骨折
③骨质疏松
因此极易发生漏诊或误诊为骨折。
除骨病外，多发性骨髓瘤还有贫血、肾功能损害、神经系统损害、高钙血症、感染、淀粉样变性等其他主要临床表现。
图片来自用药助手 App
还可通过多发性骨髓瘤的常规相关检查进行鉴别诊断。
诊断 MM 需要的常规检查包括【2】
血象：多为正常细胞正常色素性贫血；白细胞及血小板计数正常或减少。
骨髓：骨髓中浆细胞异常增生。
血 M 蛋白鉴定：血清中出现 M 蛋白是 MM 的突出特点。
尿液检查：尿常规可出现蛋白尿、血尿、管型尿。24 小时尿轻链、尿免疫固定电泳检测。约半数病人尿中出现本周蛋白。
血液学检查：骨质破坏，出现高钙血症（其实临床中并不多见）；肾功能不全时血磷可升高；溶骨改变，血清碱性磷酸酶正常或轻度升高；血清 β2 微球蛋白可升高；肌酐和尿素氮在伴有肾功能减退时可升高；约 95% 患者血清总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白常常减少。
血清总蛋白（主要是球蛋白增高）及球蛋白增高的机制中，包括 M 球蛋白血症。M 球蛋白血症一般为单克隆免疫球蛋白增高。如表【3】所示：
多发性骨髓瘤临床表现多样，辅助检查异常项目较多，如何在纷繁复杂的临床资料中辨别出该病？个人经验是简化临床思路。
多发性骨髓瘤疾病诊断去繁就简检查路径：
骨髓穿刺检查及免疫固定电泳是重要的确诊依据，但发现疾病痕迹需要关注球蛋白。
当然，由于 MM 存在不分泌型等，可能出现球蛋白不升高，相对其他类型如 IgG、IgA 型等这种情况为极少数，关注球蛋白仍然是一个有效途径。
如果发现球蛋白升高，进一步查免疫球蛋白，若有一项如本例 IgG 升高明显，提示为单克隆性免疫球蛋白升高，可继续免疫固定电泳及骨髓穿刺等检查。
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参考文献
【1】汪江，颜维仁. 多发性骨髓瘤误诊原因分析[J]. 临床误诊误治，2010，23（8）：753
【2】葛均波、徐永健、王辰等.内科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，2018：592-596
【3】潘祥林、王鸿利. 实用诊断学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2017：791-792
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