继续整理读书笔记，带您看一看世界各国经典著作中的肱骨近端骨折，并非只有AO一种声音，百家争鸣，百花齐放，让人类医学不断进步。
62岁老太太保守治疗16个月，treated with a sling and early exercises pre-injury function was obtained despite healing with slight angulation，恰如郑州市骨科医院张大伟老师所说“外翻勘插”的保守治疗效果都不错，梅奥诊所，特种外科医院，哈佛大学麻省总医院等都有类似病例，世界上并不只有AO一种声音，其实Muller这个磨房主的后代内心也懂得，商业不能完全左右科学精神和科学理念。
62岁老太太，保守治疗18个月，恢复到了伤前肩关节功能：The radiographic appearance shows abundant callus and a persistent fracture line 6 months after injury. After 18 months of healing, full function was obtained. The patient was pain-free and has obtained pre-injury function
71岁老太太保守治疗七个月，内翻移位自动复位：A good functional result was obtained.
77岁老太太，四部分骨折，合并高血压糖尿病等多种内科疾病，无法手术。肱骨头部分缺血坏死，畸形愈合，肩关节外展40度，屈曲40度，内旋和外旋丢失，患者对这个功能满意，仅仅夜间有轻微疼痛：The patient was satisfied with the functional result and reported only slight pain。
67岁老年女性，内翻位愈合，疼痛不能忍受，活动受限行反肩关节置换术，内翻最容易出问题。
62岁严重酗酒患者，四部分骨折，骨折畸形愈合后疼痛，活动受限，反肩关节置换后感染，再次翻修后，肩关节外展屈曲70度，丧失旋转。
68岁三部分骨折，钢板固定，骨折愈合，肱骨头坏死，行反肩关节置换术，这或许和老外过于粗暴的操作有关系，我们在临床上看到的坏死较为少见。但这个老外说实话，他最后写道：Non-surgical treatment is always considered！，这个淳朴的老外就是Stig Brorson。
A: The beach-chair position is shown. B: The image must be swung over the top for the axillary view
The shaft is distracted and mobilized posteriorly relative to the head fragment
经皮复位穿针技术
反肩置换要点
这张图就代表着专业精神
Reduction of an impacted humeral head fragment. By placing an instrument in the fracture line between the greater and lesser tuberosities, the surgeon first develops a plane between the head and the tuberosities, then gently lifts the head from the metaphysis.
The humeral head and shaft are reduced with the aid of a long thin periosteal elevator. The elevator is used to lever the shaft posteriorly and laterally into a reduced position relative to the head
没有复位，头跑了
没有复位，大结节跑了
reduction of a valgus-impacted fracture relying on a medial hinge.
麻省总医院方法，精准置换
Rockwood肩关节外科学是经典中的经典，今年此书第六版付梓，但一代宗师驾鹤西去。JP Warner说：He clearly stands shoulder to shoulder with Charles Neer! 回到这本经典著作，里面很多照片，百看不厌，每看一次，都有新的收获！
Codman作品
这种不需要手术，因为 the calcar is supported。
这种保守治疗十分不容易，比手术要难度大的多，需要医生有更广的知识面
螺钉治疗大结节非常容易失败，同理对于肱骨近端四部分骨折，有人上了髓内钉，结果大结节还飘在后上方，用髓内钉不是错，大结节没有复位，手术是60分以下，不及格的。得大结节者，得天下。
漂亮的小结节螺钉固定
这就是WARNER说的“手术还没有开始，就注定是个悲剧”。可惜的是，这种悲剧在全世界每天都在上演。
这是个四部分骨折，因为所有移位都相对于头，顺便问一下，黄色和红色箭头，那个是大结节，那个是小结节，为什么？如果是腋位，会是什么影像学表现，为什么？大部分情况下，不需要做CT，做一次CT等于几十次胸片，花钱买辐射，读懂X线，才能决胜于千里之外。
外翻勘插四部分骨折，这类骨折内固定，预后非常好，千万不要找借口，扩大手术，给人家换了关节。认识这个规律，是好几代人努力的结果，其中血泪故事，我们有时间慢慢讲。
经皮穿针，历久而弥新
1992年JBJS，当时WARNER在瑞士跟随GERBER学习，这位年轻的fellow写下了这篇经典文章，同理肱骨近端骨折腓骨条支撑的文章，也是年轻的GARDNER同志在特种外科医院做住院医师时候发现的，有志从来不在年高。
两点在头盔，细节是永恒的主题
三部分骨折，压缩的小结节解剖复位，这就是100分的手术。
传说中的Richardson 拉钩
扩大的胸大肌三角肌入路
爱惜棒1号线牵引控制大小结节，纠正内翻复位，绿色箭头为发力方向，不会这一点，永远做不好肱骨近端骨折，无论髓内钉还是钢板。
骨撬位置放哪里？大小结节和外科颈之间，给我一个支点，才能撬动地球。
那个BUMP是永远的经典
那个克氏针是永远的经典，恰到好处，其中有三个妙处，手术做的又快又好，透视少，善于利用器械和解剖结构，很重要。淮海战役，国民党高级将领中只有胡琏驾驶坦克逃出生天，因为他会观察天上的星星，明确方位，知道坦克向哪里开，比那些南辕北辙的草包笨蛋强多了。
传说中的rotator interval，复杂手术的灯塔，指南针和北极星。
不是所有手术都能做成一百分，学会妥协，善于妥协，让病人获得最大收益。
经典永流传
这个同种异体腓骨棒，好贵，国内一万以上
这是我自己的病例，用的自体髂骨块，回国后治疗了十几例患者，效果不错。
半肩胜利在于肩袖功能完整；反肩在于三角肌功能完整，这是1，其他细节是0
84岁患者反肩，这个在我这里肯定是内固定，第一反肩太贵了，第二 内固定做好了，效果一样可以预期
失大结节者失天下，无论钢板还是髓内钉，一定要保证大结节解剖复位。世界上有多少叫兽每天还在害人，术后大结节跑到了九霄云外。其中最可恶的是，受到个人得失驱使，装睡的那一帮人，即使没有现世报，也会祸及子孙。
失大结节者失天下，半肩置换亦然
71岁粉碎骨折脱位，保守治疗两年，在门诊上患者问您，“如果不手术，我会怎么样？第一类医生 引经据典，知其然知其所以然；第二类医生，内心茫然，告诉患者不手术就完蛋了，为什么完蛋一头雾水。
扩展内容：乾坤挪移第七层，肩关节的进化解剖，站在大师的肩膀上看肩关节，无论骨科那个专业，真正伟大的作品第一章几乎都是讲进化，从进化的观点回头看骨骼系统疾病，真的是“一览众山小”！
进化中三角肌变大，向下移位，肩袖变小，到了现代人肩袖成了汽车发动的打火装置，完成启动作用，在完成肩关节30%功能，交给三角肌，长短肌肉搭配完美，原则上来说进化不完美的人，动作不协调，不能当外科医生和奥林匹克运动员，如果非要当，得练习崆峒派的七伤拳，伤人先伤己，在手术室做手术，自己一用力把自己胸大肌和三角肌拉断了，奥林匹克赛场上训练阶段，就先受伤，伤到自己的几率大于世界平均水平，西医骨科200年，大有人在，我们以后写一个帖子，七伤拳200年。
胎儿肩关节，好大的喙突
经典永流传：35周胎儿的肩关节镜
胎儿肩峰和肱骨头相连
锁骨内侧主要致力于纵向生长
不识肩峰真面目，只因困在进化中
感谢在肩关节道路上传道授业解惑的所有老师们！有的手把手教我，有的并未见面，只是从他们的著作和讲课中吸取营养。我印象非常深刻的是我还是主治医师时候，刘国彬师兄从北京积水潭医院带回来的讲课视频分享给我后，里面姜春岩老师讲肱骨近端骨折NEER分型，听完之后大有拨云见日，余音绕梁之感慨，至今记着其中一句风趣的话：“姜大夫手术效果好，是因为不怕吃线呀”，这堂课开启了我对肱骨近端骨折乃至肩关节的兴趣，后来到麻省总医院学习，有幸加入J P Warner创建的Codman肩关节协会，在创造历史的诸位大师们日积月累的熏陶之下，有一点点进步，到哈佛医学院图书馆看相关著作，拍下经典照片，但是所掌握的还是皮毛，临床做的病例并不足够多，幸运的是郑州市骨科医院上肢骨科李东生，张大伟等诸位老师哪里病例极大丰富，并且毫无保留的分享自己的实战经验，帮助我不断进步，名师指路，志同道合，实乃人生之幸事，今天把多年读书中积累的经典图片整理出来，希望能够抛砖引玉，让更多人受益，也请大家不要用于商业目的。
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