5分钟掌握！双踝骨折切开复位内固定术技术要点

 从简单的站立高度扭伤到高能损伤如汽车碰，踝关节骨折治疗的复杂性主要由于其表现各异。此外，踝关节是高度契合的铰链式关节，无法很好地耐受不佳的对位。仅1mm的胫距关节移位，会使关节整体接触应力增加40%，并进而严重地增加创伤后关节炎风险。考虑到这一点， 必须仔细评估每一个踝关节骨折的骨折特征和患者本身的特征，需注意骨量、粉碎情况、是否合并其他骨折及受伤踝关节周围的软组织情况。

大多数踝关节骨折可以用Lauge Hansen分类法来分类，该分类法描述了几种损伤模式，可以推测导致骨折的能量传递。在其每一个子类别中，骨骼或韧带都以特定的、类似的模式损伤，故而需要同一个治疗策略。该文主要介绍旋后外旋型双踝骨折，该损伤占踝关节骨折的75%。传统上，外踝和内踝需以解剖复位并固定，以恢复关节的整体性。而后，如存在下胫腓关节不稳，则行下胫腓联合固定。

一 · 术前计划

在复位困难或怀疑下胫腓联合受损的情况下，健侧的放射影像学对制订手术方案是很有参考价值的。这些X线片包括的前后位、侧位和踝穴位片。如果术中复位效果不甚确定，X线片可以协助术者参考存在长度，旋转，踝穴和下胫腓联合重建情况。

对于需行术治疗的后踝骨折、Chaput骨折块和骨软骨损伤（OCD），应仔细评估X线片。在后踝骨折或Chaput骨折块的大小或方向不确定的情况下，CT可提供关于关节面和骨折特征的详细信息。如果需要对骨折进行手术治疗，则需根据具体情况改变手术入路。

麻醉开始前，应检查手术切口部位的术区皮肤是否存在骨折水泡、过度肿胀及其他可能增加术后感染风险或妨碍手术安全的皮肤损伤。可适当推迟手术至软组织愈合满意，包括骨折水泡消退、擦伤上皮化或手术切口部位消肿出现皱纹征象。

制订手术计划时应考虑患者相关因素。有严重合并症、不良伤口愈合史或术前存在软组织损伤的患者，应视为植入物存在高风险。适当修改固定方法可以降低植入物风险，例如，使用外固定或髓内固定。麻醉团队在术前适当使用预防性抗生素。

二 · 手术操作技术要点

（一)   外踝

直接外侧入路显露腓骨。在切开前，触诊并用划线笔标记腓骨远端1/3。标记完成后驱血，并将止血带压强设置为250mmHg或高于收缩压100mmHg。在此之后，在腓骨中线上做切口。切口以骨折处为中心，尽可能向近端和远端延伸，以满足直接放置钢板的需要（图2）。如果不能触到骨折，可以使用透视来定位骨折部位。用手术刀将皮肤锐性切开，并切开皮下组织。对于浅表的出血，使用电烧止血是十分明智的。在此之后，对远端腓骨表面的切口远端以Metzenbaum剪进行钝性分离。建立一个安全的骨膜外平面，并向其向近端延伸。仔细检查软组织，因为此处附近存在腓浅神经（SPN）。SPN在腓骨表面自后向前走行，位于踝关节近端约5cm或腓骨小头近端约7cm。如果损伤后腓筋膜完整，则应给予锐性分离。将腓骨肌及其肌腱向后牵拉。当遇到SPN时，应小心地将其从软组织中游离出来，以便必要时可将其向上抬起，而不使其受到牵拉。在整个手术过程中，应时刻留意并保护SPN。

（图2，来源于《骨科手术学基础》）

然后清理骨折部位。用牙钩、神经剥离子、小咬骨钳、刮匙和冲洗球，清除骨折部位的血肿及必要的软组织。注意避免损伤骨皮质的尖端，因为它们对骨折复位至关重要。用手术刀清除骨折处皮质边缘1~2mm的骨膜，以便观察皮质复位情况。后方和内侧的骨棘经常会刺入软组织中，阻碍复位。在前方操作时，应小心显露骨折部位，以避免撕脱骨折部位常见的下胫腓韧带。如果必须解剖和移动骨折片的话，操作必须小心。

一旦骨折部位可以移动，即可通过一些技术进行骨折复位。对于斜形骨折，根据骨骼质地的不同，可以使用带齿的复位钳或尖头的复位钳辅助复位。术者需轻地抓住距骨折部位距离相等的骨折两端，结合旋前和旋后及尺偏和桡偏的动作，进行复位并恢复长度。牵引和外旋足部通常有助于骨折远端的移动。但这种操作可能会很复杂，并将原本脆弱的复位点置于危险当中，故而必须小心操作避免骨折粉碎。

当骨折为横行骨折时，可用两个带齿复位钳进行手动复位。如果单纯的手动牵引不能复位骨折的明显短缩，可以使用推拉技术进行复位。将钢板以2个点固定于远端骨折片上，随后在放置钢板的近端置入一枚单皮质螺钉。此后，在钢板近瑞使用间隙撑开来撑开骨折部位，恢复长度，并复位。在骨折不能复位的情况下，需仔细阅读术中透视的图像以查找阻碍复位的来源，这点十分重要。有时，需要清理内侧沟及胫腓间隙，因为此处会有软组织或骨的嵌入，有碍复位。

复位完成后，内固定策略的选择取决于多个因素，如骨量、粉碎情况、软组织包被和其他患者相关因素。一般情况下，斜形骨折采用拉力螺钉内固定或中和钢板或后方抗滑钢板进行处理。横行骨折采用加压钢板处理，粉碎性骨折采用桥接钢板处理。在固定过程，术者应该允许空螺钉孔的存在，以防稍后需要从外侧置钉固定胫腓联合。

在旋后外旋损伤中，骨折是斜行的，可采用外侧钢板或后方抗滑钢板。当选用侧方钢板时，首先独立于钢板放置一枚拉力螺钉，通常是从前向后置钉，垂直于骨折线。当选择抗滑移钢板时，优先选择从后向前的方式将拉力螺钉穿过钢板，同时螺钉仍需垂直于骨折线。这是通过AO技术用一个3.5mm拉力螺钉来完成的。用3.5mm钻头钻过近端皮质，然后将2.5mm软组织导向器放入钻孔中。远端皮质用2.5mm钻头钻孔。根据需要将适当的3.5 mm皮质螺钉通过钉道置钉，直至钉尾完全埋入。对于小的骨折片，可以使用2.7 mm的拉力螺钉和适当的钻头进行固定。另外，如果最初的拉力螺钉把持力不够，可以用一个部分螺纹的4.0mm松质螺钉来“救场”。

当使用外侧钢板时，远端螺钉必须是单皮质的，以避穿入远端胫腓关节。这些远端螺钉通常是全螺纹4.0mm的松质骨螺钉。板上的其他螺钉通常为3.5mm的（图3）。

（图3，来源于临床病例）

(二) 内踝

内踝处的切口是沿胫骨内侧中线走行的纵形切口。该切口一直到胫骨末端1~2cm远的地方，以便操作内踝前丘顶部。锐性切开皮肤，但切开时必须小心，不要切得过深。因为隐神经血管束沿切口下方深部走行。使用钝性剥离，找到神经血管束，将其游离，并向前方牵开。然后锐性切开骨折部位。然后，可以用牙钩将骨折部位翻开，以评估距骨穹窿的关节面。此处的骨折碎片通常很小，复位可能很难,透视对充分复位至关重要。应该用胫骨关节正面片和侧位X线片进行复位评估。

为了适当的复位，骨折部位的软组织和血肿必须被适当的清除。骨膜常会卡在骨折处妨碍复位，像清理外踝一样清理内踝。必须注意保护内踝后方的结构，离得最近的是胫后肌腱和神经血管束。用牙钩或尖头复位钳锐性清除骨折两端2mm范围的骨膜，以观察皮质复位情况。使用0.062in克氏针或尖头复位钳维持复位。如使用复位钳，需在显露完成的骨折近端建立一个辅助孔，为复位钳提供一个固定点。镊子的另一个尖放在前丘的顶端。若透视证实了复位，则进行内固定。

内踝的固定物选择取决于骨折的特征和患者的特征。一个流行的技术是用两个螺钉逆行置入胫骨干骺端。在侧位片上这些螺钉应相互平行，在前后位X线片上螺钉应沿胫骨倾斜并尽可能垂直于骨折线（图4）。

（图4，来源于临床病例）

 

置钉时注意避开关节面。前螺钉应位于前丘，第二个螺钉不应比丘间沟中心更偏后，以免损伤胫骨后肌腱（图5）。所用螺钉通常为部分螺纹的4.0mm松质骨螺钉，长度为40~50mm；需要根据个体情况进行调整。有些术者不喜欢常规使用带垫圈的螺钉进行固定，因为它们可能凸起并卡在软组织中，妨碍骨折加压。

 

（图5，来源于临床病例）

对于骨质差的患者和只能使用一个螺钉的骨折患者，可以考虑使用抗旋转克氏针或双皮质固定。可以在骨折处放置一个3.5mm的皮质螺钉，以接合胫骨后外侧皮质。在内踝垂直骨折中，AO技术提倡采用支撑钢板。这可以通过一个3.5mm的钢板或一个小号骨折钢板来实现。对于小到无法用螺钉固定的骨折片，可以使用张力带技术或小号的锁定钢板来进行固定。

(三)  胫腓联合

在所有踝关节骨折中，有10%发生了胫腓联合损伤。在手术过程中，应于踝关节固定完成后评估胫腓联合联合情况。评估胫腓联合通常是通过Cotton's试验或外旋试验来完成的。棉花试验，或改良Cotton's试验，是直接用骨钩向外侧横向拉腓骨，以造成胫腓骨远端分离。如果在透视中发现超过1~2mm胫腓联合增宽，则认为存在胫腓联合损伤。外旋试验是在固定小腿的同时对足施加外旋应力，来增加远端胫腓关节张力，同样评估胫腓关节的增宽程度。外旋透视图可显示踝关节内侧间隙变宽，提示下胫腓联合损伤。（图6）

（图6，来源于临床病例）

 

当胫腓联合损伤时，可以自外向内采用纽扣固定或螺钉固定。当使用腓骨外侧钢板进行踝关节固定时，也可同时将其用于胫腓联合固定。大的尖头复位钳横跨远端胫腓关节：一端在胫骨远端，一端在腓骨远端。在钳夹下，下胫腓关节达到复位。通过与术前健侧X线片的比较，可以准确评估胫腓联合的复位效果。如果没有术前的图像，那么在侧位像上，腓骨远端应该位于胫骨骨骺后缘的前方。在复位和固定过程中，足跟不能放在床上， 因为这会使距骨前移，可能会导致联合畸形复位。虽然这项技术存在争议，但在踝关节在背屈位完成固定可以一定程度上避免胫腓联合过紧。

胫腓联合的固定方法各异，并无某种方法具备明显的优势。有些术者更喜欢纽扣固定或用穿过4个皮质的3.5mm螺钉固定。然而，也有其他学者建议使用两个直径为3.5~4.5mm的螺钉进行3个或4个皮质的固定。螺钉最好放置于胫距关节近端2cm处并平行于关节（图7）。如果使用腓骨外侧钢板，螺钉或纽扣应穿过钢板；但是，外踝拉力螺钉可能会妨碍放置腓骨外侧钢板。螺钉或纽扣应向前倾约25°~40°，以便在胫骨处接合。使用纽扣时，所留线结的长度应为1 ~ 2cm，以便其能够平铺，如果线结留的太长可能会出现症状。

（图7，来源于临床病例）

 

大量冲洗后，用标准的方法缝合内侧和外侧伤口。缝合时注意软组织充分覆盖植入物，尤其是在腓骨肌及其筋膜组织的外侧。最后就是缝合皮肤和皮下。

三 · 技术要点总结

1、侧方入路时仔细识别腓浅神经。

2、根据需要，可在骨折周围仔细清理软组织；如果复位困难，说明可能需要更多的显露和软组织清除。

3、在复位过程中避免腓骨粉碎。

4、如果不能复位外侧骨折，应评估是否需要清理胫腓间隙或内、外侧沟。

5、避免从后方放置内踝螺钉，以避免损伤胫骨后肌腱和神经血管束。

6、放置下胫腓联合螺钉时，可用手术巾等将小腿远端抬高，以使手可以下降到所需角度，防止畸形固定。

Reference

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