专题教程 | 阻挡螺钉使用体会的病例分享

杨斌
保山安利医院外二科

髓内钉是治疗下肢骨折的“金标准”，以下病例都是闭合复位（图1、2）。

图1 股骨不同部分使用髓内钉病例及不同髓内钉（从股骨转子到股骨髁上）

图2 胫骨不同部分使用髓内钉病例

髓内钉固定优势

1、远离骨折端操作，减少骨折端软组织损伤。

2、中性固定、力臂短，内固定应力小。

3、术后允许早期负重行走（图3）。

图3

胫骨中下段骨折并非所有髓内固定都能获得满意复位，患者能满意吗（图5）？

图5

远、近端使用髓内钉固定时，对位不满意，这时可能需要辅助复位方法，阻挡螺钉是一种可靠的方法（图6）。

图6

下段使用阻挡螺钉，对位满意（图7）。

图7

阻挡螺钉的定义

应用于髓内钉以外的非绞锁钉，用以改善骨折复位，增强髓内钉固定效果的技术。其主要结合髓内钉使用，用于阻挡髓内钉在左右或前后的通道，达到改善骨折端对位及增强固定效果的螺钉。

1、阻挡螺钉又名Poller螺钉，有人认为是引导的意思或作用，其实将它理解为阻挡更能体现植入价值。

2、也就是通过阻挡髓内钉已有通道，改变髓内钉在髓腔位置从而达到目的（图8）。

图8

03 病例分享

首先在植入阻挡螺钉时，术者心中要有一个髓内钉常规的一个通道，也就是如骨折端对位满意，髓内钉在髓腔的位置。通常在胫骨远端若骨折端对位满意情况下，髓内钉在髓腔正中略偏外，如偏内骨折端对位相对会差（图9）。

图9

术前准备

1、常规髓内钉术前准备如皮肤条件、髓腔直径、骨质长度、伴有复合伤等。

2、如胫骨骨折时备3.5系统皮质骨螺钉，股骨可使用绞锁螺钉阻挡。

3、了解骨折端位置、髓腔情况，预估术中是否需要使用阻挡螺钉；如术中预计髓内钉使用困难或患者髓腔较大，是否改用其他固定方式。多数患者髓腔如图11，远端髓腔呈喇叭状。但图12、13中段、远端髓腔宽大更明显，骨皮质较薄，若使用髓内固定，术中对位不会太理想，需要阻挡螺钉机率较大。

常使用阻挡螺钉的位置为股骨下段、髁上、胫骨上段、中下段及远端骨折，髓腔比较宽大的部分（图14）。

图14

先看一胫骨下段病例，再讨论阻挡螺钉植入方法（图15）。

图15

阻挡螺钉植入位置、数量

1、位置：

一般在骨折远端打：因远端髓腔较大，通常髓内钉在此段容易偏道；髓腔偏大容易植入阻挡螺钉、并且植入阻挡螺钉后髓内钉容易通过此段。

锐角原理：对于初打术者可以使用锐角原理，也就是在骨折线和髓腔中心线形成的夹角、锐角侧打。（此原理一般是在失状位植入螺钉时实用，若在冠状位植入时就难于分辨出锐角）其实最实用一句话是：不想要髓内钉往那里走就往那里打。

距离骨折线距离：一般建议在距离骨折线约1厘米左右位置植入，打入时预留出髓内钉通道。当然在植入螺钉时需要考虑局部软组织条件、植入点骨质完整性，需双层骨皮质固定，常规阻挡钉越接近骨折线效果、力量越好（图16）。
图16 是否需要在标记易处、一边或同时植入？

2、数量：

是否像图17需要在骨折两端锐角同时植入/一般近端髓腔难于容纳、植入困难，不建议常规植入。

远端是否需要同时植入两枚或三枚阻挡钉/建议不需要，因植入困难或髓内钉通过困难，好多时候植入一枚也能纠正骨折端对位。

图17 AO图片

3、利用公式计算打入阻挡螺钉：

有文章、术者推荐植入阻挡螺钉时使用公式计算来确定植入的点， 植入侧皮质内侧面至阻挡螺钉的植入点的距离=髓腔半径-（髓内钉半径+阻挡螺钉半径）。如果要想利用上面公式计算打入阻挡螺钉，我们不得不考虑以下几方面：

植入段骨质髓腔直径/难于测量。

打入阻挡钉的方向/方向决定阻挡钉在髓腔的位置。

透视时体位变动对髓腔直径测量的影响。

以上几点在术中均难于决定（图18），所以用公式计算阻挡螺钉位置或许难于做到。

图18

胫骨下段骨折病例

1、骨折线由外向内，远端锐角在内侧者，大多数胫骨下段为此情况（图19）。

2、骨折线由内向外，远端锐角在外侧者（和第1点骨折线相反的患者）（图20）。

3、下段近横行骨折患者（图21）。

病例一：Z--H骨折

本患者骨折线由外向内，锐角在内侧，此类患者阻挡起来相对简单，因前边已论述过，胫骨下段髓内钉常规走行略偏外，由内侧阻挡向外侧相对要容易。但此类患者骨折线为螺旋形，部分患者阻挡后骨折端仍会存留一定移位，术中术者不能太追求完美（图21-23）。

图21

图22

图23

病例二：锐角在内侧病例

髓内钉插入后位置不理想，植入阻挡钉后位置纠正（图24-26）。

图24

图25

图26

病例三：锐角在外侧

这时阻挡螺钉需植到骨折端外侧，使髓内钉向内侧偏移，此病例因足部软组织缺如，后期可能需小腿外侧转移皮瓣修复，故腓骨未固定，胫骨固定时尽量选择软组织损伤较小手术方式（图27-30）。

图27

图28

图29

图30

病例四：下段近横行骨折

见（图31-32）。

图31

图32

病例五：重物压伤有小腿2小时入院

本患者导针总是偏外，锐角在外侧，所以阻挡螺钉植到外侧，见（图33-34）。

图33

图34

病例六：上段使用阻挡螺钉

患者为60岁女性，保守治疗10天入院，因软组织条件差，选择髓内固定（图35）。

图35

髓内钉植入后失状透视位置不理想，植入失状阻挡钉，后冠状位骨折端仍有台阶，再次植入冠状阻挡螺钉（图36-38）。

图36

图37

图38

思考问题

1、是否一定要在扩髓前将骨折端复位理想？如骨折端位置扩髓前就理想，那需要植入阻挡钉的时候更少，但好多时候我们是利用插入髓内钉来复位骨折端的。

2、植入顺序为先植入阻挡螺钉、再插入髓内钉VS还是先插入髓内钉位置不理想/退出髓内钉、再植入阻挡螺钉、最后插入髓内钉？

04 如何避免植入阻挡螺钉

首先了解一下解剖，因胫骨下段骨折是胫骨骨折最常见部位，这个部位也是阻挡螺钉植入机率最高的，若术前预计要植入阻挡螺钉，需要准备3.5皮质骨螺钉、局部皮肤准备、家属谈话（告知可能骨折端对位不一定太理想）。

一、术前预计植入阻挡螺钉困难，改用其他固定方式。

1、OTA分类

α区：近端6—9cm，选髓内固定，远端3枚绞锁钉。

β 区：中间3—6cm，选髓内固定，阻挡螺钉+ 3枚绞锁钉。

γ区：远端3cm左右，考虑选择钢板（图39）。

图39

2、该患者术前髓腔宽大，如用髓内固定，可能需要植入阻挡钉。

3、患者及家属对骨折端复位要求高。

4、在预计植入阻挡螺钉位置处后侧骨皮质碎裂，远端植入效果不佳（重建图像后侧碎骨块）。

结合以上几点，并且患者局部皮肤条件理想，选用经皮钢板固定（图40-42）。

图40

图41

图42

二、首先复位腓骨、恢复下肢力线、长度后植入髓内钉。

1、胫腓骨均骨折时，先复位腓骨，纠正小腿旋转，恢复长度、力线后在固定胫骨。

2、将导针尽量放置于骨折远端髓腔偏外侧。

3、在插入髓内钉以前，一人对骨折端复位持续复位（图43）。

图43

三、导针塑形成“C”形状（图44）。

图44

股骨下段骨折使用阻挡螺钉病例

该患者股骨中下段骨折，因髓腔宽大，位置不理想，在远端冠状、失状进行阻挡，后对位纠正（图45-48）。

图45

图46

图47

图48

第一个患者

股骨下段骨折，髓内钉在远折端总是偏后，本患者骨折端对位相对满意（图49）。

图49

第二患者

见(图50-53)。

图50

图51

图52

图53

05 体会总结

1、行髓内钉手术，术前需仔细阅片，查看所骨折髓腔、骨折端情况，局部软组织条件等，做好充分术前准备。

2、阻挡螺钉位置常打在骨折远端锐角侧（最实用一句话：不想要髓内钉往那里走就在那里打）。

3、尽管使用阻挡螺钉是纠正骨折端对位比较好的手术方法，但术中不要太追求完美。

4、胫骨上段骨折，若软组织条件允许，尽量选择钢板固定，因髓内固定要求高，植入困难。

5、股骨远端阻挡螺钉位置还需进一步探讨。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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