骨科医生必知：肱二头肌的这些事！

肱二头肌远端损伤发生在某些高危人群。临床和影像学评估的目的是区分肌腱病、部分撕裂、急性完全撕裂和慢性完全撕裂。肱二头肌远端肌腱完全撕裂可通过 Hook 试验在临床上诊断。传统的 Hook 试验和抗 Hook 试验是有用的临床试验。虽然 X 射线是常规检查，但 MRI 仍然是首选检查。非手术治疗对部分撕裂或功能要求低的完全撕裂患者有效。手术治疗是远端肱二头肌完全撕裂的推荐治疗方法，并且与良好的功能结果和患者满意度相关。

从症状如何诊断？

正常肱二头肌轮廓见（图1），在肱二头肌远端撕裂时，前臂中部水平会出现前部瘀斑、肿胀和明显的肱二头肌隆起（Popeye 水手征）（图2）。

图1 显示从正面看时肱二头肌的正常轮廓和形状

图2 显示肱二头肌和大力水手标志的异常轮廓

如果完全撕裂，触诊会发现肘窝前部有压痛和缺损。近端收缩的量取决于远端肱二头肌的部分或完全断裂以及纤维撕裂的完整性。

哪些试验可以进行诊断？

1、Hook test：

• Hook 试验（测试）最初描述为手臂位于身体侧面，肘部弯曲 90°。用检查者从肌腱外侧插入的手指钩住肱二头肌肌腱的完整性。从内侧重复相同的操作将提供有关纤维刺突解剖连续性的信息。通过该测试，很难分别确定肱二头肌和肱肌的结构完整性。

• 在改良的 Hook 试验中，患者将前臂完全旋后，使手掌朝内，肩部外展 90°，肘部屈曲 90°。检查者在患者积极抵抗前臂旋前的情况下进行Hook试验。这种方法的优点是它能够选择性地收紧远端肱二头肌。

• Hook 试验和抗 Hook 试验结果的解释见表1。

表1Hook 测试和抗 Hook 测试结果

• 在肘前部存在异位骨化的情况下，Hook 试验不能可靠地进行和解释。在肱二头肌远端撕裂的慢性病例中，大量瘢痕组织的形成可能导致Hook 试验假阳性。

• 修复撕裂的远端肱二头肌腱后，经过四个月的手术，Hook试验应显示远端肱二头肌腱张力正常。在这个阶段的阴性Hook试验表明修复失败或失败。

2、肱二头肌挤压试验：

• 可用于术前确认肱二头肌远端完全断裂的诊断和确认修复后的肱二头肌肌腱的愈合。
• 在该试验中，让患者坐下，肘部弯曲约 70° - 90°，手臂靠在身体一侧，前臂旋前。
• 如果远端二头肌肌腱完好无损，检查者在中臂水平压迫肱二头肌的大块部分会导致前臂旋后。前臂旋后不足提示肱二头肌腱完全断裂。
• 肱二头肌挤压试验的局限性包括它无法区分部分断裂和完整肌腱，因为在这两种情况下挤压肱二头肌都会引起前臂旋后。
• 挤压试验时患者应放松，因为急性外伤时因疼痛引起的防护可能会导致假阳性结果。

3、肱二头肌腱膜弯曲试验：

• 这个关键试验的目的是确定肱二头肌腱膜或纤维刺突的解剖完整性。
• 要求患者握紧拳头，掌屈腕，将前臂旋后，肘部屈曲75°。如果它是完整的，就会感觉到它明确、绷紧的内侧边界。
  

4、旋后旋前试验：

• 在这项试验中，要求患者交替旋前和旋前前臂，同时评估者观察肱二头肌的轮廓。
• 如果肱二头肌远端完整，肱二头肌的轮廓会随着前臂旋后而变得突出。远端肱二头肌的完全破坏将保持不变。

5、肱二头肌折痕间隔（BCI）：

• 肱二头肌折痕间隔 (BCI) 是撕裂远端肱二头肌腱近端回缩的指标。

• BCI 是最突出的肘窝折痕和手臂上肱二头肌体积开始向远端急剧变窄的点之间的垂直距离。

• BCI 值大于 6 cm 表明远端肱二头肌腱全层断裂。

• BCI 在诊断确认远端肱二头肌部分破坏中的作用尚不清楚。
  

6、远端肱二头肌激发试验：

• 患者的肘部弯曲 70°，并要求患者在前臂完全旋后的情况下进行抵抗性肘部屈曲，然后保持前臂完全旋前。
• 前臂完全旋前抵抗屈肘时肘部疼痛加重强烈提示远端肱二头肌腱炎或远端肱二头肌部分断裂。
• 该临床试验具有 100% 的敏感性和 100% 的特异性。

我们的建议是结合使用这些试验。Hook 试验具有 100% 的特异性和 80-100% 的敏感性。肱二头肌挤压试验和旋后旋前试验也有 100% 的敏感性。远端肱二头肌激发试验似乎优越，因为它具有 100% 的敏感性和 100% 的特异性来检测远端肱二头肌的部分撕裂。可以使用肱二头肌腱膜弯曲试验来评估纤维口角的完整性。

有哪些影像学可进行诊断？

1、X线片：

• 肘部的 X 光片将排除任何骨损伤，例如可以模拟远端肱二头肌断裂的冠状突骨折。
• 这也将有助于排除桡骨结节的骨性撕脱，尽管这种撕脱可能与远端肱二头肌断裂有关，但不常见。

2、核磁共振：

• MRI被认为是远端肱二头肌病变的金标准。

• 它应该能够诊断部分撕裂，准确测量急性或慢性撕裂中肌腱回缩的程度，并可视化纤维撕裂。完整的纤维撕裂肌可以防止撕裂的肌腱显着回缩。MRI也可用于诊断可以非手术治疗的肌腱病。

• 建议在肘部屈曲、肩部外展、前臂旋后位（FABS 方案）的情况下进行肘部 MRI 检查，以便更好地观察远端肱二头肌和其他疑似异常。

• 在诊断肱二头肌远端完全撕裂时，MRI 比USG具有更好的诊断准确性，而 MRI 和 USG 对远端肱二头肌不完全撕裂的诊断准确性相似。

3、超声检查（USG）：

• USG 是诊断肱二头肌远端各种病变的可靠检查。但是，它取决于操作员。可以动态地观察远端肱二头肌和唇状肌纤维化，同时通过各种挑衅动作对它们施加压力。

• USG 比 MRI 便宜。USG 适用于因幽闭恐惧症或任何其他禁忌症而无法进行 MRI 的患者。

• USG 也可用于诊断任何术后并发症。

部分撕裂如何治疗？

1、非手术治疗：

• 对于影响小于 50% 的肱二头肌腱的不完全断裂，建议进行非手术治疗。

2、手术治疗：

• 手术干预的指征是有症状的远端肱二头肌部分撕裂，影响 >50% 的肱二头肌腱厚度以及对于 <50% 的肌腱厚度的部分撕裂非手术治疗失败。
• 手术技术包括肌腱清创，导致远端肱二头肌插入完全横断，然后将肱二头肌内固定到其原始足迹。

急性撕裂如何治疗？

1、非手术治疗：

• 对于功能需求低的老年患者（>65 岁）、医学上不适合的年轻患者或不愿接受手术的患者，建议对急性完全撕裂进行非手术治疗。如果撕裂未修复，应告知患者可能的旋后无力，导致娱乐和职业活动受限。

• 保守治疗的第一阶段是使用肩臂固定器或肘部上方石膏板固定三到六周，具体取决于疼痛的严重程度。

• 肩臂固定器是首选，因为它允许在严重肿胀和瘀斑的情况下应用冰块。

• 在固定的最初几周内给予非甾体抗炎药 (NSAID)。一旦疼痛和肿胀消退，在仰卧位开始温和的主动肘屈曲和伸展运动，以减少重力的影响。

• 三个月后开始在坐姿和站姿下主动屈肘对抗重力。主动举重需要在治疗开始后延迟六个月。

2、手术治疗：

• 对于年轻、身体健康的患者，建议对急性完全撕裂进行手术治疗。它旨在将撕裂的肌腱内部固定到其解剖足迹，在桡骨结节的顶点后（图3）。这可以通过单个前切口或两个切口来实现。

图3 显示了治疗远端肱二头肌肌腱断裂的治疗流程

• 单切口技术更容易执行，但可能会导致肌腱的非解剖性修复，略位于其在桡骨结节上的足迹（图4）。
  
  图4 显示非解剖修复 (A) 和解剖修复 (B) 的示意图
• 单切口入路使用有限前路入路或可伸展前入路进行。
• 有限的前路方法包括在旋前圆肌和肱桡肌之间做一个横向切口。
• 前伸入路需要在肘窝上使用惰性 S 切口。
• 双切口入路需要使用前入路和后外侧入路。使用穿过骨骼中的隧道、皮质内扣、干扰螺钉或缝合锚钉的缝合通道将破裂的远端肱二头肌重新连接到其原始足迹。
• 使用单切口或双切口技术时，功能结果相似。
• 使用任何手术方法或任何固定方法，肘关节活动度均无差异。

根据汇总估计，包括主要并发症在内的手术修复后并发症的总体发生率分别为 25% 和 5%。肱前外侧皮神经（LABC 神经）损伤最常见于受限前路入路，而伸展前路最常导致桡神经浅支损伤。双切口入路会发生桡骨近端和尺骨之间的骨结合。幸运的是，大多数 LABC 神经的损伤是神经失用并自发恢复 。一项系统评价报告指出，初级修复失败和神经损伤的发生率显着升高前切口入路，而异位骨化最常见于双切口入路。

慢性完全撕裂

1、保守治疗：

• 对于不依从或不愿意的患者，建议进行非手术治疗。应告知他们未修复肌腱可能导致的功能缺陷。

2、手术治疗：

• 由于肌腱回缩和断裂肌腱对周围组织的瘢痕形成的慢性断裂情况，可能无法进行初级修复。尽管应尝试进行初级修复，但明显的肌腱回缩将需要重建程序。重建的选择包括使用自体移植物（掌长肌、桡侧腕屈肌、半腱肌、背阔肌肌腱移植、股薄肌自由功能肌肉移植）或使用同种异体移植物（跟腱）。

参考文献：Distal biceps rupture: Evaluation and management。

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